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即便我们身体无恙时，腹主动脉受压也是很高的。[178]若是加上高血压、长期抽烟或者摄入高胆固醇导致血管变硬，这种机械强压对腹主动脉来说就会过高。一旦血管发生撕裂，血管壁将破裂，血液很快就会外流。起初可能是主动脉内膜撕裂，导致少量血液外溢，血流从内部将内膜剥离开，并形成“假”通道，使更多的血液通过通道外溢。如果外溢发生在血管前部，血液就会进入开放的腹腔中，结果病人会由于灾难性的大出血而迅速死亡。然而，腹主动脉的背面位于腹腔后部，周围是结缔组织和肌肉组成的腹膜后间隙。如果发生出血，因为创口外部压力大于血管内部压力，就会产生“阻塞”效果，血液外溢会暂时停止。但这种假稳态势能持续多久很难预料，有时仅为几分钟，有时是几小时，甚或几天。在这段时间里，病人会出现强烈的腹部疼痛，一直延伸到背部。特里斯坦经历的正是此种情形。
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特里斯坦接电话几分钟后，就有人来敲门了。他从自家窗户往外瞧，能看到一辆尚未熄火的灰色面包车。特里斯坦一打开前门，拉德尔先生就开口道：“你好，特里斯坦。不好意思这么急赶过来，但我真的必须把你接到医院去。”
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在看完特里斯坦的扫描报告后，拉德尔先生明白他已经没多少时间可浪费了。特里斯坦腹部直径七厘米的巨大主动脉瘤破裂，进入腹膜后间隙，如果不即刻接受手术，他会死的。特里斯坦家离医院就几分钟路程，拉德尔先生怕时间来不及就没通知救护车，自己驾车赶到特里斯坦家，小心翼翼地将他扶到冲浪车后部的小床上，而后谨慎地开车回到医院。他已经跟急诊手术室打了招呼，手术室为下一步工作做好了准备。他还给重症监护室打了电话，因为他清楚哪怕特里斯坦熬过了手术，仍需要依靠重症监护室的机器设备和照料才能活下去。他还打电话给值班麻醉师，我实习的那段时期，正好就是值班麻醉师。
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黎巴嫩裔美国外科医生迈克尔·德贝基将血管修复的方法推进到了最前沿。德贝基医生的一生极为传奇。他发现了吸烟与肺癌之间的早期联系，实施了世界上最早的几次心脏搭桥手术中的一次，引入了一些在我们的重症监护室中至今仍必不可少的手术。[179]他甚至试验了世界上第一个机械心脏设备，这种设备正迅速成为一些无法实施心脏移植手术的病人的合理替代疗法。[180]德贝基医生97岁时遭遇了一次灾难性动脉瘤破裂，但他一直坚持工作到99岁高龄。历时7个小时，他终被自己发明的手术救了过来，而后常住重症监护室。他病逝时，离百岁寿辰仅差两个月。
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在许多大型手术中，成功进行“解剖式”修复只不过是确保病人术后幸存的开始。一场大型手术带给病人的生理压力不亚于一场大型交通事故—它会增加病人所有主要器官的需氧量，心脏功能需要表现得更为强大，也需要肾脏持续运转以存续水分、减少血液流动。大型手术会增加心脏病、中风、感染、肾衰竭和肝衰竭的风险。因此，和所有医学领域一样，外科医生、实施手术和缝合伤口这三个因素好比管弦乐团的一部分，三者需要共同协作，才能确保病人的生命安全。
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我将最适合特里斯坦病情的麻醉剂注入他体内，他的眼睛慢慢合上了。我们得维持他的血压，确保血流能持续通过他的各个器官，但也不能让血压过高，以免导致进一步出血。我们对特里斯坦使用了比海洛因效果还要强百倍的镇痛药，以免将呼吸管插入他的气管中时，他的身体发生排斥反应。我们监控了他的脑电波，仅对他施用适量的麻醉药，使他暂时失去意识，同时将麻醉药对身体其余部位的影响降至最低。没过多久，我们又将大直径的塑料短管插入他的静脉中，利用流体动力学理论来增加输血时的流速。这一切都是在一间手术室里，由右手持刀的拉德尔先生实施的。麻醉剂会使特里斯坦腹膜后间隙周围的肌肉松弛，由此移除了唯一防止他流血致死的力量，因此拉德尔先生需要在麻醉剂生效后几秒钟内就做好手术准备。
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显然，手术刚开始几分钟，特里斯坦的情况突然变得危急。原本用于尽快清除手术区域以便我们将新鲜血液推回特里斯坦体内的塑料管，一下子回吸了大量血液。当然，泄漏的血液并未被浪费—一台用于保存细胞的机器利用离心力将红细胞分离出来，再将其输回特里斯坦的体内。当血液从特里斯坦主动脉上的小孔中流出时，机器会施加压力，血液因此通过多根塑料管重新进入他的静脉。
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我们必须让特里斯坦的体温保持正常，这样他的血液才能以正确方式凝结。我们用机器加热了一些捐献的血液，这些机器通过在输送血液的管道周围循环热水产生加热效果，其原理与地暖系统类似。虽然我们可以利用药物和设备来减少出血，但一旦涉及创口大量失血，最简明的方法就是堵住它。特里斯坦的主要麻烦不是体温过低，也不是凝血系统失效，更不是缺少凝血药物，他的麻烦在于主动脉上出现了一个大洞，最根本的解决方法就是把这个“水龙头”关上。拉德尔先生叫来他的外科同事帮忙，与此同时，我能做的事只有一件。我与一位麻醉科主任医师站在手术帘的一侧，监测特里斯坦的生命体征并给他注入强效药，但手术帘的另一侧更需要我。
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与其他行业一样，医学界的小团体主义倾向十分严重。这种倾向一方面能增强团队凝聚力，在相对陌生的成员之间快速建立信任，但另一方面，它也会破坏良好的病人护理工作。某天你可能是和一组外科队伍合作，组员们对非外科手术队伍管理病人的方法吹毛求疵。第二天，你可能就换了队伍，对旧同事们倒打一耙，将沮丧和愤懑发泄到他们身上。在像特里斯坦这样危重的病例中，我们没时间再搞小团体主义那一套了。尽管当时我隶属于麻醉师团队，但特里斯坦需要我为他做别的工作。他急需通过手术止住大出血，而我正好能帮上这个忙。手术帘将麻醉师和手术医生分隔开，我径直走到帘子另一侧，穿上手术服，将手探入特里斯坦的身体内部。我接下来做的工作其实用不了多少技巧—只不过是夹住特里斯坦的组织，然后用吸引器吸血—但这个简单动作能让拉德尔先生看清特里斯坦体内的状况，并将手术夹准确地放置在他的动脉瘤的狭窄处。这切断了特里斯坦整个下半身的血液供应，包括肾脏和肠道，大出血止住了。我们关上了这个“水龙头”。不出一个小时，我们用移植材料替换了他病变的部分主动脉，然后将伤口缝合。
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尽管手术工具终于能放到一边了，手术团队也可以休息一下了，但特里斯坦的疾病才刚刚开始发展。他的肺部充满体液，导致无法安全撤掉生命维持器。我们给他拍了胸腔X光，片子显示出大片的白色絮状区域，这些区域原本应该是充满空气的黑色部分。之所以会如此，是由于术中我们输送了大量血液和液体，此外他的身体对大型手术产生了炎症反应。我们使用的额外凝血物质—多见于正常血液中，但捐献储存血液中少有—也含有白细胞，它们会对特里斯坦的组织发生反应，并引发输液相关的急性肺部损伤。
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特里斯坦的心脏也非常虚弱。血管类疾病极少仅发生在身体的某一块区域，目前看来，引发特里斯坦主动脉破裂的相同病理也存在于他的心脏和脑部。为了应对身体的危重症，他的心脏已经进入了跑马拉松的状态，只是此时他的心脏并不具备健康、训练或年轻的优势。
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另外，自手术后，特里斯坦导尿袋里的排尿量每小时都在减少。虽然手术应激反应的确会导致大脑分泌抗利尿激素从而自然减少排尿量，但罕有少到这个程度的。我们对特里斯坦的肾脏做了血液检测，结果证实他出现了肾衰竭症状。一般而言，为了给病人安装人工肾，我们会注射血液稀释类药物，但这种药物会增加特里斯坦的出血风险。我们只好另辟蹊径，在人工肾的导管内使用柠檬酸盐。柠檬酸盐能够与形成血块的基本元素钙结合，由此防止血块在导管中形成。若不如此，人工肾导管内形成的血块便会造成严重的阻塞。
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尽管我们有机器和药品来协助解决这些问题，但我们最担心的是特里斯坦出现便血。在手术中挽救了他生命的外科手术夹，也使血液向肠道的供应停止了。动脉瘤是被修复了，但肠道缺乏血液供应的情况可能会持续存在，导致组织缓慢坏死和出血。我们只能把特里斯坦从重症监护室重新推到手术室，让拉德尔先生把他因缺乏血液供应而逐渐坏死的肠道切除，这样做风险很大，但我们别无选择。
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对特里斯坦来说，危重状况从几分钟延续到了几个小时，又从几个小时延续到了几天。我一般会告诉家属，从彻底的危重症中康复所需的时间总是会比他们以为的要久得多。即便是患有可逆性疾病的最年轻、最健康的病人，要使身体机能恢复正常可能也需要几个月的时间。特里斯坦虽然从两次紧急手术的猛攻中幸存下来，但他十分虚弱。若要撤掉呼吸机，我们得给他做气管插管术；他的肾脏刚开始工作；他余留的肠道难以消化食物，需要通过静脉输液来补充营养。
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在重症监护室医护人员的帮助下，拉德尔先生将特里斯坦带到了秋日阳光下，特里斯坦还戴着呼吸机，这是拉德尔用冲浪车接他来医院后他第一次出门。特里斯坦坐在医院花园里，聆听微风徐来，目睹树叶飘动。尽管仍然病得很重，但他还是可以与人交流，会在看自己喜爱的电视节目时会心一笑，他终于能与家人重聚了。他还能告诉医疗团队，如果情况恶化，他想要什么，不想要什么。尽管特里斯坦缺乏身体上的自主性，但他确实重获了精神上的独立。最终，特里斯坦病情恶化，他自己做了选择，在平静中离世。我们没有阻止死亡的到来，但我们确实用意义、选择和尊严延长了一个生命，这本身就是善。
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手术并非血管外科团队为特里斯坦这样的病人做出的最后贡献。在拉德尔先生的外科同事亨吉斯先生的带领下，研究小组很快实施了一项新的动脉瘤筛查计划，该计划邀请一些有患病风险的健康人士，对他们的主动脉进行无痛超声扫描。小组将为那些被扫描出长有动脉瘤的病人，在可控的、理想的环境下进行有规划的外科修复，以免动脉瘤继续生长，威胁生命。该筛查计划与其他几个计划很成功，类似项目在全国范围内开展。[181]据估计，全国因动脉瘤破裂死亡的人数减少了一半。[182]
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重症监护室的故事 第九章 灵魂
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死亡的延续
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在重症监护室，我们频繁与死亡打交道。总的来说，移送重症监护室的病人中，有五分之一会走向死亡，[183]通常的情形是：进一步治疗已经不符合病人的最优利益，病人在相对可控的过程中故去。此时，我们的治疗将主要解决病人的痛苦和烦恼，同时不再提供没有任何益处的治疗。这自然而然会导致病人死亡，当然，是在亲朋的簇拥中。我们不应对此感到羞耻，重症监护医学不总是关乎史诗般的拯救、悬壶济世的高科技手段，它也包含耐心、诚实，是给哀恸的家属倒一杯茶，是与他们一同追忆往昔，承认生命之可贵。死亡并不总意味着失败；有时，对很好地度过一生的人而言，这是一个合适的结局。我们是拯救生命的专家，同时也会尽我等所能，让病人好好地走。
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我在职业生涯刚开始时就遇到了这种情况。当时，身为一名年轻医生，我很高兴能在威尔士南部小镇布里真德一家氛围友好、彼此扶持的医院里工作。然而，不幸的是，我在那儿工作的时候恰逢当地社区发生一系列青少年自杀事件。被救时一息尚存的男孩女孩被送到我们的重症监护室，我们开始了艰难却日渐熟悉的诊断过程：评估他们的神经功能预后结果。这些孩子最终都离世了。20个年轻人，未来还有大把美好的光景，在3个月间陆陆续续上吊自尽，留下20个家庭悲恸哀悼。[184]在重症监护室，我们能看到全球心理健康危机尖锐的一面。我担心，心理健康领域在医学内无人在意，它急需支持、承认和公众关注。我有个请求：正在经历心理危机的人，请一定多和他人沟通；那些身在其位、有权施救的人，请一定要多多聆听。
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如果警告已足够明确，我们也不愿走一条徒劳之路，但接受死亡始终不是件容易事。如今，三分之一的晚期癌症患者会在接受重症监护后死亡。[185]这些病人的死期几乎早已注定，但他们最终是在接受医疗干预之后，身边满是器械设备，在家人的陪伴下离世的。相比于有效的临终关怀，普通的治疗方式会给他们带来更多痛苦和烦恼，也会带来更大的经济负担。[186]
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对那些试图将病人从生死线上拉回来的人来说，凝视生命边缘会是一个沉重的负担。我认识的三位同事就因为种种原因跌进了黑暗，跟随那些已经死去的病人而去。医生的自杀率是其他行业从业者的两倍，让人吃惊的是，每25个去世的医生中就有一人的死因是自杀。[187]若还要面对病人投诉的情况，这一数据还会增加。[188]
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从表面上看，我那些选择自杀的同事其实是最快乐、最无忧无虑、性格最稳定的人。医生被要求应对难题，在与病人家属沟通时要穿上“抗压斗篷”，但这种伪装会遮蔽他人的眼睛，让别人看不到我们也需要帮助。我们很难原谅自己曾犯下的错误。我们不会公开袒露这些错误，但我们深感愧疚。身处医学界内部，我们自身却面对着精神疾病的污名，更和其他行业的众人一样，要克服许多个人问题。
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