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特里斯坦的心脏也非常虚弱。血管类疾病极少仅发生在身体的某一块区域，目前看来，引发特里斯坦主动脉破裂的相同病理也存在于他的心脏和脑部。为了应对身体的危重症，他的心脏已经进入了跑马拉松的状态，只是此时他的心脏并不具备健康、训练或年轻的优势。
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另外，自手术后，特里斯坦导尿袋里的排尿量每小时都在减少。虽然手术应激反应的确会导致大脑分泌抗利尿激素从而自然减少排尿量，但罕有少到这个程度的。我们对特里斯坦的肾脏做了血液检测，结果证实他出现了肾衰竭症状。一般而言，为了给病人安装人工肾，我们会注射血液稀释类药物，但这种药物会增加特里斯坦的出血风险。我们只好另辟蹊径，在人工肾的导管内使用柠檬酸盐。柠檬酸盐能够与形成血块的基本元素钙结合，由此防止血块在导管中形成。若不如此，人工肾导管内形成的血块便会造成严重的阻塞。
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尽管我们有机器和药品来协助解决这些问题，但我们最担心的是特里斯坦出现便血。在手术中挽救了他生命的外科手术夹，也使血液向肠道的供应停止了。动脉瘤是被修复了，但肠道缺乏血液供应的情况可能会持续存在，导致组织缓慢坏死和出血。我们只能把特里斯坦从重症监护室重新推到手术室，让拉德尔先生把他因缺乏血液供应而逐渐坏死的肠道切除，这样做风险很大，但我们别无选择。
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对特里斯坦来说，危重状况从几分钟延续到了几个小时，又从几个小时延续到了几天。我一般会告诉家属，从彻底的危重症中康复所需的时间总是会比他们以为的要久得多。即便是患有可逆性疾病的最年轻、最健康的病人，要使身体机能恢复正常可能也需要几个月的时间。特里斯坦虽然从两次紧急手术的猛攻中幸存下来，但他十分虚弱。若要撤掉呼吸机，我们得给他做气管插管术；他的肾脏刚开始工作；他余留的肠道难以消化食物，需要通过静脉输液来补充营养。
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在重症监护室医护人员的帮助下，拉德尔先生将特里斯坦带到了秋日阳光下，特里斯坦还戴着呼吸机，这是拉德尔用冲浪车接他来医院后他第一次出门。特里斯坦坐在医院花园里，聆听微风徐来，目睹树叶飘动。尽管仍然病得很重，但他还是可以与人交流，会在看自己喜爱的电视节目时会心一笑，他终于能与家人重聚了。他还能告诉医疗团队，如果情况恶化，他想要什么，不想要什么。尽管特里斯坦缺乏身体上的自主性，但他确实重获了精神上的独立。最终，特里斯坦病情恶化，他自己做了选择，在平静中离世。我们没有阻止死亡的到来，但我们确实用意义、选择和尊严延长了一个生命，这本身就是善。
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手术并非血管外科团队为特里斯坦这样的病人做出的最后贡献。在拉德尔先生的外科同事亨吉斯先生的带领下，研究小组很快实施了一项新的动脉瘤筛查计划，该计划邀请一些有患病风险的健康人士，对他们的主动脉进行无痛超声扫描。小组将为那些被扫描出长有动脉瘤的病人，在可控的、理想的环境下进行有规划的外科修复，以免动脉瘤继续生长，威胁生命。该筛查计划与其他几个计划很成功，类似项目在全国范围内开展。[181]据估计，全国因动脉瘤破裂死亡的人数减少了一半。[182]
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重症监护室的故事 第九章 灵魂
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死亡的延续
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在重症监护室，我们频繁与死亡打交道。总的来说，移送重症监护室的病人中，有五分之一会走向死亡，[183]通常的情形是：进一步治疗已经不符合病人的最优利益，病人在相对可控的过程中故去。此时，我们的治疗将主要解决病人的痛苦和烦恼，同时不再提供没有任何益处的治疗。这自然而然会导致病人死亡，当然，是在亲朋的簇拥中。我们不应对此感到羞耻，重症监护医学不总是关乎史诗般的拯救、悬壶济世的高科技手段，它也包含耐心、诚实，是给哀恸的家属倒一杯茶，是与他们一同追忆往昔，承认生命之可贵。死亡并不总意味着失败；有时，对很好地度过一生的人而言，这是一个合适的结局。我们是拯救生命的专家，同时也会尽我等所能，让病人好好地走。
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我在职业生涯刚开始时就遇到了这种情况。当时，身为一名年轻医生，我很高兴能在威尔士南部小镇布里真德一家氛围友好、彼此扶持的医院里工作。然而，不幸的是，我在那儿工作的时候恰逢当地社区发生一系列青少年自杀事件。被救时一息尚存的男孩女孩被送到我们的重症监护室，我们开始了艰难却日渐熟悉的诊断过程：评估他们的神经功能预后结果。这些孩子最终都离世了。20个年轻人，未来还有大把美好的光景，在3个月间陆陆续续上吊自尽，留下20个家庭悲恸哀悼。[184]在重症监护室，我们能看到全球心理健康危机尖锐的一面。我担心，心理健康领域在医学内无人在意，它急需支持、承认和公众关注。我有个请求：正在经历心理危机的人，请一定多和他人沟通；那些身在其位、有权施救的人，请一定要多多聆听。
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如果警告已足够明确，我们也不愿走一条徒劳之路，但接受死亡始终不是件容易事。如今，三分之一的晚期癌症患者会在接受重症监护后死亡。[185]这些病人的死期几乎早已注定，但他们最终是在接受医疗干预之后，身边满是器械设备，在家人的陪伴下离世的。相比于有效的临终关怀，普通的治疗方式会给他们带来更多痛苦和烦恼，也会带来更大的经济负担。[186]
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对那些试图将病人从生死线上拉回来的人来说，凝视生命边缘会是一个沉重的负担。我认识的三位同事就因为种种原因跌进了黑暗，跟随那些已经死去的病人而去。医生的自杀率是其他行业从业者的两倍，让人吃惊的是，每25个去世的医生中就有一人的死因是自杀。[187]若还要面对病人投诉的情况，这一数据还会增加。[188]
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从表面上看，我那些选择自杀的同事其实是最快乐、最无忧无虑、性格最稳定的人。医生被要求应对难题，在与病人家属沟通时要穿上“抗压斗篷”，但这种伪装会遮蔽他人的眼睛，让别人看不到我们也需要帮助。我们很难原谅自己曾犯下的错误。我们不会公开袒露这些错误，但我们深感愧疚。身处医学界内部，我们自身却面对着精神疾病的污名，更和其他行业的众人一样，要克服许多个人问题。
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就我自己而言，突如其来、无法预料的死亡是最难接受的。我曾在一连串忙碌的冬季周末轮班中，照料一位年龄在85岁上下、名叫帕特里夏的老夫人。她的情况很不好，但通过治疗还是尽可能恢复到了可以转去普通病房的程度。她个性要强，知道自己想要什么，需要什么，而且很乐意让医务人员知道什么东西不合她的意。帕特里夏的眼睛很有神采，没人不喜欢她。某天，我不经意听到她在聊自己20世纪50年代身为蒂勒女子舞团一员的经历。我请她多说说自己的精彩往事，而她让我去买一本她写的书，书名是《穿斑点裙的姑娘》。[189]
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那天吃午餐时，我读了这本书的内容简介，上面概述了帕特里夏逐渐名声大噪的过程，我顺手订购了。书封上是她身着鲜红色斑点连衣裙的标志性照片（见附录图5），我仍然可以从这张老照片中认出帕特里夏，因为她眼睛里的神采至今丝毫没有减弱。帕特里夏让我过完周末就把书带到医院来，她答应给我签个名。周一早上这本书从信箱掉出来时，我异常欣喜；我紧紧握住书，准备好签名笔，走进重症监护室。不幸的是，帕特里夏在周日深夜突然去世，再没有机会在我那本书上签名了，在那个周一早晨，反而是我在她的死亡证明上签了名。几个月后，我在当地报纸上读到帕特里夏身着那条红色斑点裙下葬的报道。我会心一笑，然后哭了起来。
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人们自然清楚自己在工作中的表现是好是坏，很少需要明说。如果你从事商业，可以关注月度销售数据和财务目标。至于客服人员，人们一般会以客户满意度调查作为其工作表现评价的基准。在医疗行业，外科医生会在完成手术数月后看望病人，期待听到病人们说自己的生活因为那场手术而得到改善。家庭医生与病人的关系则要维持数十载，期间起起伏伏。
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我在工作中得到的反馈通常都更直接。在值班中，我若是看到病人的情况在几秒、几分、几小时内得到改善，或是在使用强劲药物后，感受到他们冷湿的皮肤逐渐变得温暖干燥，就会心满意足。明亮闪烁的监视器屏幕上的数字每秒都在变化，我看着它们慢慢回到正常数值范围内，才满意地回家。长期而言，我会跟踪病人情况，看他们是否好转，是否转移到了普通病房，还是已经故去。
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我有时的确会与转离重症监护室的病人见面。有些病人回来，留下礼物或字迹歪歪斜斜的手写信，上面写满了对未来的憧憬、对过往的赞美。但医生最大的特权，大到足以立即扑灭对医疗行业的倦怠感，是可以去病人家里拜访。重症监护室的工作或许是艰辛的，但一旦握住曾命悬一线的病人如今强健的手，这种艰辛的感觉立马就烟消云散了。无论是在大城市开跑车上班，还是拿到圣诞节奖金的短暂喜悦，或者在晴朗的周五下午提早下班，没有什么能与上述感受相提并论。我们身边遍布由重症监护设备和医务人员救下的生命，他们走啊，说啊，笑啊，在阳光下幸福地生活。我很幸运能在乔的严重脑损伤恢复期中上门拜访他，他既与我记忆中的印象保持相似，却又截然不同。先前他短暂出现在我那个满是数字和科学的世界里，如今我进入了他真正的生活。这真是一种罕有的喜悦。
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让人高兴的是，一些医院正在引入重症监护随访门诊，这种反馈机制得到了普及。这些门诊机构会邀请某些恢复健康的重症病人回来，讲讲他们的经历和持续存在的问题。许多人描述的问题一般人很少会意识到，例如睡眠障碍、脱发、性欲低下和皮肤干燥，这些“小麻烦”和病人已经通过治疗而痊愈的疾病相比不值一提，但对个人来说依然十分重要。少数幸存者还会发展出创伤后压力应激障碍，包括记忆闪回，其严重程度与从战场返回的士兵所面临的一样。发声困难也比较普遍，特别是那些做过气管插管术的病人，其中一些还会有吞咽困难。这些门诊极其重要，然而它们还是忽略了我们照料过的一类病人：那些没能活下来的人。
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克里斯托弗因败血症被送入重症监护室并最终死亡，10年后我探访了他的家人，询问克里斯托弗之死对他们的影响。在经历过那样一段时期后再写信给他们，对我来说是人生中最难的一件事，我极度担心会勾起他们对痛苦往昔的回忆。但与此同时，我强烈认为，至少应给病人及其家庭一个讲述自己故事的机会，我希望这种让他们自述的方法不仅能帮助他们，也能帮到其他人。
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走进一扇彩色的玻璃前门，我明显发现克里斯托弗家人的生活自他离世那天起就没改变过。他的妈妈勇敢而坦诚地谈道，克里斯托弗的患病经历对她及其家庭产生了重大的影响，哪怕在他逝世10年后仍然如此。克里斯托弗的煎熬结束了，她感到欣慰，但也心痛万分，因为她永远失去了18岁的儿子。
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克里斯托弗的家人回忆起2009年那个事件，其细致程度令人惊叹。他们的痛苦被蚀刻成不可磨灭的记录，这份记录由他们付出过的爱、感受到的丧失共同刻就。医院的气味仍在他们鼻尖萦绕，他们待过数小时的家属室的色调仍然会令他们难过。听闻这些坦诚的话语，让我谨记关爱家属的重要性，特别是给他们带去坏消息的时候。值完漫长夜班后，对家属做出某些举动会让我感到十分尴尬，鞋子上留有血迹或是读错了病人的名字就在此列。对一位母亲、父亲或姐妹来说，这些疏忽可能会让他们烦心一辈子。
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在与死者家属交流的过程中，有一个引人注目的话题反复出现，这就是他人不愿意正视死亡。克里斯托弗去世数天后，他的爸爸遇到了自己的老朋友和同事，大多数人避免在街上与他碰面，甚至在自动扶梯上迎面而过时，对方直接把头扭过去看向另一边，大家都是为了回避他的丧子之痛。在过去一百多年间，死亡的医理化对我们面对和哀悼死亡的方式产生了巨大的影响。如今，鲜有人亲眼看到某人离世，更少有人会与死者共处一室。想想上次你得知朋友的父母或孩子离世时的反应，标准的回答一般是：“啊，我很遗憾。”然后为他提供某些实质性的帮助或精神上的安慰。你会想尽快寻找一个方法摆脱死亡这个话题。
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