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(一)常见化验单有哪些基本栏目
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化验报告单上,通常在列出的固定栏目上,填写记录了下列必须的事项:检验科标识(医院和/或检验科名称)、检验标识(检验顺序号)、病人标识(至少包括病人姓名、性别、年龄、门诊/住院号)、检验申请者标识(包括申请科室、申请医师姓名或工号)、临床诊断(申请化验项目时的初步诊断)、标本类型(采集部位来源)、检验项目(项目编号、中文全称/英文缩写)、检验结果(包括结果增高/减低或阳性/阴性的标识,必要时还显示检验方法)、数量单位(多以国际单位制表示)、生物参考区间(俗称“正常值/范围”,或加上诊断“临界值”,即供医生参考、采取临床决策的数值)、结果解释或说明(适用时,还包括警告值,即供医生参考、立即采取临床决策的数值)、标本采集日期和时间、标本接收时间、报告打印/发布日期和时间、授权发布报告者的标识(检验者和审核者各自的姓名或工号)。
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1.一般栏目 任何种类的化验报告单都含有能反映病人就诊时最基本的项目,以及反映医生、护士、检验部门、检验人员姓名等项目。
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(1)病人姓名、年龄、性别和居住地址:有些疾病与年龄、性别关系密切,不少检验项目的参考范围随年龄、性别的差异而变化,故病人要认真填写这些项目,确保准确无误,否则会耽误疾病的诊断。有的报告单,还要求病人填写地址栏,以便医生与病人及时联系。
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(2)门诊病历号、住院号、病床号、科别:每个病人通常在一家特定的医院,只有一个病历号或住院号。就诊时,所有的检验报告都填写病人各自特有的一套编号。如是住院病人,其入院病史、住院病史及出院小结的编号均一致,这样可方便查阅。各种化验报告单的发送,也是依据科室名称、病床号而确定,故也应填写准确。
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(3)申请医师、申请日期和时间:这两个栏目由申请化验的医生负责填写和签名,日期和时间填写要具体准确,这对急诊病人特别重要。
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(4)临床诊断:在此,是填入医生综合病人主诉、体格检查和(或)其他辅助检查后得出的疾病初步诊断,或是已明确诊断的疾病名称。填写临床疾病诊断的好处之一,是可供化验人员在发出化验报告单前,能结合临床进行综合分析,以便及时发现有差错的检测结果。
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(5)标本种类:此栏目反映检验标本的来源。来源不同的标本,虽均可测定同一化验项目,但参考范围完全不一致,故填写时一定要准确。化验用标本通常有:血液、尿液、粪便及其他体液。有些标本为病人自然的排泄物或分泌物,如尿液、粪便、痰液、阴道分泌物等,采集时病人一般无创伤痛苦,且可多次方便地反复留取;有些标本虽近乎自然分泌或排泄,但采集时不方便,如精液、前列腺液;还有一些标本如脑脊液、浆膜腔积液等需医生用严格消毒的方法进行穿刺后才能获得,操作带有一定的创伤性,故要求病人充分理解和积极配合。
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(6)日期时间:化验单上需要填入从标本采集到化验报告多个操作环节的具体时间,即“年、月、日、时、分”。化验单上涉及到日期和(或)时间的栏目主要有:标本采集时间、标本接收时间、标本检测时间、报告打印/发布时间等。
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(7)标本编号:这是标本采集、化验操作等编号,主要供化验部门使用。
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(8)签名/工号:化验报告单一经发布,即具有一定的法律效应,故准确填写从申请、标本采集到化验报告整个流程中相关操作人员姓名或工号非常重要。主要包括:化验项目申请者(医生)、标本采集者(护士或检验人员)、检验者(检验项目操作者)和审核者(负责检验结果的责任人)等,分别各自签名、盖章或填入工号。
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2.检验项目、参考范围及数量单位 具体内容如下。
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(1)检验项目:指报告单上具体检验项目名称,是化验报告单的中心内容。
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(2)参考范围及数量单位:绝大多数化验报告单印有各项目相应的参考范围和数量单位。参考范围(参考值)或已替代传统的“正常值”或“正常范围”。这是因为任何一个化验项目的“正常值”,只是来自对部分地区、部分健康人群进行检测和统计,故覆盖的人群数量有限;而且,实际上也不存在绝对的“健康”或“正常”的人群。再者,被统计成“参考范围”所包括的“正常”人群的比例只占95%被检测总人数,剩余的5%“正常”人群未被统计在内,故用“参考范围”表达检验项目的“正常范围”更符合实际情况。“参考范围”如是数量(定量),一般用“低限值~高限值”表示,通常病人的检验结果低于低限值或超出高限值,就提示为“异常结果”;但是,一方面参考范围本身并没有涵盖100%“健康”人群,另一方面还未考虑到每个病人发病前的基础检验情况,故仅凭1次检测出现“低于”或“高于”(尤略低于或略高于)参考范围的结果,并不能肯定为异常;同样,仅凭1次检测显示结果在“参考范围”内,也不能完全排除无疾病;病人任何一个化验项目,至少应重复测定2次以上,结果显示相同或相近,才可认为此检验结果可靠有效。
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3.检验结果表达 具体内容如下。
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(1)定量:用数值表示。定量检验项目均附有数量单位。常见的数量单位:容积浓度有升(L)、毫升(ml)、微升(μl)、纳升(nl)和飞升(fl)等表示;物质量有克(g)、毫克(mg)、微克(μg)和纳克(ng)等,或用摩尔(mol)、毫摩尔(mmol)和纳摩尔(nmol)等表示。例如:尿蛋白质150mg/L,血葡萄糖4.3mmol/L。酶活性检测结果常用国际单位(IU)或单位(U)表示。例如:丙氨酸氨基转移酶(ALT)45U/L。还有一些检验项目,以健康人的参考范围为100%,将病人测定的结果与参考范围相比后的百分率表示,例如:凝血因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)75%。还有少量检验项目的参考范围是以百分率或分数(即小数)表示,其测定结果只有数值而无数量“单位”,如血细胞比容50%或0.5。
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(2)半定量:是对检验结果的变化进行分级,通常用符号或数字区别级差。如:“-”表示阴性,用“±”表示弱阳性,用“+、++、+++、++++”分别表示阳性的不同程度。
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(3)定性:用文字或符号表示。如:阴性或“-”,阳性或“+”表示。
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4.提示符号或解释说明 在仪器打印的化验报告单上常见将病人标本的检测结果与参考范围比较后,用文字“增高、“减低”或符号“↑、↓”,或用外文术语或符号表示检验结果的异常,或用直观的图形等表示,如血细胞计数;必要时,还增添对标本质量、检验复核结果等描述或评述,以引起医生、检验人员或病人对异常化验结果的警惕。
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(二)常见化验单有哪些类别
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实际上,各医院检验科或独立检验机构,所用的化验报告单的具体形式非常不一,但基本类别和栏目均大致相似。目前,临床化验报告单常见的类别有:血常规、尿常规、粪常规、骨髓、生化,免疫、微生物、分子生物学等多个大类;从各类化验报告单还可细分出各临床科室、器官或疾病类别的专用化验报告单。
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二、如何留好化验标本
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要获得检验可靠的结果,第一个环节必须依赖于标本的高质量。要获得高质量的标本,除了医院检验人员或护士有责任采集好标本外,病人自己也应主动询问医生,积极配合,留取完好的标本。不同的标本,留取的要求既有相同之处,也有各自的特殊点,因而须引起注意。
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(一)留好标本有哪些基本要求
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