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从记事起，跨性人就认为自己的性别是错误的。命中注定他们一辈子都会如此。每种心理疗法都尝试过治疗跨性人，但几乎没有明显的效果。唯一的成功案例也只是进一步证实了这个问题有多棘手而已。
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约翰出生于1952年，他总认为自己是女孩子。他是家中最小的男孩，站在像男孩子的姐姐面前，约翰显得越发软弱。他4岁的时候，开始化妆，打扮自己。
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约翰很羡慕妈妈和姐姐，并讨厌自己是男性。后来约翰上学了，但他在学校的表现很差，孤立又寂寞，他用做饭和做家务来打发时间。青春期时，他开始服用雌性激素，他平生第一次感到内心平静，他为他的阴茎不能再勃起而开心。他在炸鸡店找到一份工作，开始为自己以后的变性手术攒钱。此时，他正式被精神科医生诊断为“跨性人”。
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他给自己取名茱蒂，开始了女人的生活，并准备进行变性手术。由于服用雌性激素，他穿比基尼泳衣去海滩时，人们终于不再用异样的眼光看他了。但手术的日子到来时，茱蒂消失了。
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几个月后，茱蒂重新回到了炸鸡店，但这回不是以茱蒂的名字出现的，而是以约翰的名字。当他去看精神病科医生时，他穿着三件套的西服，剪了短发，修了指甲，举止也很男性化。他热切地告诉医生自己所发生的事。
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在去做手术的路上，他许诺去看望一位信仰基督教基本教义的医生。那个医生对约翰说，他可以成为一个女人，但是他真正的问题是被邪恶所诱惑。这个医生进行了三个小时的驱魔祈祷、劝解和作法。约翰昏死过去几次，但是当这一切结束之后，医生告诉约翰，他已从他身上驱走了22个恶魔。约翰平生第一次感觉自己不是女性。在接下来的两年半里，这个医生和他的教友都一直追踪他。在这期间，不论是心理上还是身体上，约翰都是男性。他在工作上表现良好，还升了职，准备跟一个女孩结婚。
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变性
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心理疗法几乎无法改变性别认同，唯一可做的便是改变身体外貌，使之与不可动摇的性别认同相符。这也是变性手术能够发展起来的原因。以前这类手术往往是报纸的头条，现在则变得很常见了。成千上万的人做过这样的手术。一旦病人说服医生自己无法改变性别认同后，这种漫长的、改变身体的过程就开始了。在常见的男变女病例中，这类人先尝试着过女性的生活，改名字、装扮和举止，使他们看起来更女性化。然后，开始进行激素治疗，乳房隆起，嗓音变细，脸上的胡须也消失了。经过这些过程后，才施行变性手术，把睾丸去掉，阴茎切除，但阴茎皮肤被保留下来造新的阴道，使他可以正常性交并达到高潮。
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在女变男的过程中，要进行激素治疗和多次手术治疗（要切除乳房、卵巢，要重新造个阴茎），这需要花几年的时间。人造阴茎是无法自然勃起的，必须靠人工的方法来使其勃起，进行性交。
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一项长期追踪变性手术患者的研究显示，虽然这些手术不理想，但数百名变性人还是愿意尝试一下。大部分人都比手术前更快乐，能很好地适应新的角色和新的人生，约会、性交、结婚。当然他们还会收养孩子，因为手术是不能改变内在器官的。如果手术不成功的话，他们会有严重的心理问题。
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性别认同从哪里来
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在整个疾病分类学中，跨性是一种最深层次的失常症，这个问题让人很头疼。我们不知道如何使身体与心理相符，因此我们只好通过改变身体来适应心理。这种失常症反映出性别认同是“性”最核心的一层，也很可能是人类最核心的人格。
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为什么性别认同如此深刻？我认为绝大多数的性别认同，不管是正常的还是跨性的，都源于怀孕第二个月至第四个月中，不为人知的激素作用。
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我先从胎儿如何成为男性或女性着手。胚胎有两种发展潜力，它有两种内在的性器官。胎儿总是先成为女性，但接下来就是很关键的一步：如果在此阶段没有胚胎睾丸所分泌出来的两种男性激素，胎儿的男性器官就会萎缩，女性器官就会发育，接着外生殖器就出现了。这些都是在怀孕的第一阶段，即怀孕头三个月内完成的。
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我推测在这个时期一定发生了一些事情：男性激素对心理的发展产生了决定性的影响。它们引发了男性的性别认同（如果没有它的话，就是女性的性别认同），同时也支配着性器官的发育，但这是一个独立的过程。在这个理论中，性别认同是在胚胎阶段就存在的。但你无法去问一个胚胎：你像男的还是像女的，所以该理论无法得到检验。但是有四个惊人的自然实验（experiments of nature）都证明了我的理论——性别认同与性器官分离。
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这个理论认为，某种尚未了解的干扰因素影响了性别认同阶段，但没有干扰到器官发展阶段。对于男变女的跨性人来说，男性化的心理阶段没有出现，但是另一个阶段——性器官的男性化却得到了正常发展，反之亦然。
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错乱的心理和身体
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另外有两种情况跟上述的跨性有相似之处，它们是肾上腺性征综合征（adrenogenital syndrome, AGS）和雄性激素不敏感综合征（androgen-insensitivity syndrome, AIS）。也许这两者是我们了解跨性的关键。肾上腺性征综合征对染色体为XX的胎儿（一个在染色体意义上正常的女性）有很深的影响：它使她处在男性激素中。所以，她生来就有女性的内在器官，但她也同样有看似像阴茎和阴囊的东西，只不过这个看起来像阴茎和阴囊的东西其实是一个变大的、阴茎状的阴蒂，阴囊里没有睾丸。许多肾上腺性征综合征患者被认为是男性，并且被当做男孩子来抚养。因为雄性激素在继续不断地分泌，所以青春期时，他们的声音变得低沉，胡须、体毛都会出现。他们认为自己是男性，浪漫地追求女性，他们像男人一样和女性交往并且成为了好丈夫和好父亲（通过领养或人工受精）。他们完全没有双性的性幻想或性行为。相反，如果切除肾上腺性征综合征患者的阴茎和阴囊，以抚养女孩子的方式来抚养，那么往往会出现问题。她也许会觉得自己是男性，行为也会男性化；通常会有双性的性幻想或性行为。
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在我的理论中，被按女孩养育的肾上腺性征综合征患者其实和女变男跨性人很相似。两者都是含有XX染色体，但心理都是男性化的。女变男跨性人缺少男性化的外部器官，她生来就有阴道，但心理上却是男性化的，从小就被当做女孩来抚养，因此她一直很痛苦。青春期以后，事情就变得更糟糕了。由于不像肾上腺性征综合征患者那样，女变男跨性人的乳房开始发育，月经初潮。而肾上腺性征综合征患者就幸运多了，他们出生时就有阴茎和阴囊，心理与身体是相符的，他们被认为男孩。每个人都认为他是男性，他自己也这样想，因此他们的生活比较幸福。
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肾上腺性征综合征患者与女变男跨性人的悲剧性差异仅仅在于，跨性人在一个阶段发生了错乱，其他所有的阶段都没有问题。对肾上腺性征综合征患者来说，所有的阶段都出错了，进而所有发展都没按照染色体的指令去进行，而是按照性别认同进行的。
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另一种失常症是雄性激素不敏感症候群。这些患者的染色体是XY，但是对男性激素不敏感。因此雄性激素不敏感症患者生下来就有男性的内在器官，但他也有女性的阴道，而没有子宫和卵巢。所有雄性激素不敏感症患者，通常被当做女孩来抚养，她们也觉得自己是女性，接受男孩的追求，并与男孩子发生正常的性行为。在我的理论里，他们没有男性化的心理，而且幸运的是，他们的外在性器官也没有男性化。像肾上腺性征综合征患者一样，他们有着很好的未来：青春期到来时，在正常男性分泌的雌激素的影响下，乳房开始发育，因此他们看起来更像女性。
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雄性激素不敏感症患者和男变女跨性人很相似。他们都有XY染色体，都有男性的内在器官，在胎儿发育的第一个阶段结束前，他们的心理就已经女性化了。跨性人的下一阶段是正常的——外在器官男性化，虽然心理上是女性化的。由于出生时拥有正常的阴茎，所以还是被当做男孩子来养育。他们活得并不开心，直到变性手术结束后才有所好转。而雄性激素不敏感症患者的心理是女性化的，幸运的是，她们出生时就有假阴道，所以被当做女孩子来抚养。由于生来就有阴道，后来乳房也开始发育，所以每个人以及她们自己都认为她们是女人，她们的生活还是比较幸福的。
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同样，雄性激素不敏感症患者与男变女跨性人的悲剧性差异仅仅在于一个阶段的错乱。对男变女跨性人而言，其他所有时期都没问题，她们是按照染色体去发展性别的，而不是按性别认同去发展的。对雄性激素不敏感症患者而言，所有的阶段都出错了，进而所有发展都没有按照染色体的指令去进行，而是按照性别认同进行的。
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我的理论认为，无论是正常的还是不正常的，性别认同都是很深层的，因为它们的根源来自胎儿发育期头一个阶段末所出现的激素分泌过程。胚胎激素并不是影响性别认同的唯一因素。教养方式、青春期激素分泌、性器官以及被人取笑也会对性别认同造成影响。但是这些后来的影响因素，最多只是增强或干扰我们在出生前就有的核心认同而已。
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