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5. 设计上的妥协方案
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许多基因会造成一定的弊端，却也会带来更大的益处，因而被自然选择保留了下来；类似的，每一次重大的有益的结构性改变也要付出必要的代价。直立行走使人类得以携带食物和婴儿，但也留下了腰酸背疼的风险。身体构造上的种种缺陷，细究起来并非失误，而是妥协的方案。为了更好地理解疾病的原因，我们需要透过“失误”的表象，看到背后的潜在益处。
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6. 演化的遗产
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演化是一个渐进的过程，它没有跃进，只有微小的改变，而每一个小的改变都必须具有立竿见影的益处。重大的改变不易完成，即使是对人类工程师来说也是如此。普通货车从侧面被撞时起火，是因为它的油箱安装在框架外面。但是要把油箱装到框架之内，必须进行大幅度的重新设计，这种改变又会产生新的问题，需要新的妥协方案。这说明，即使是人类工程师也受到历史遗留问题的限制。与此相类似，我们的食管与上呼吸道共用一段管道，食物途经这段管道之后必须做出正确的变道才能滑进胃里；如若不然，我们就会被呛到。如果鼻孔长在颈部的某个地方，这种局面就不会出现，但是限于历史原因，这已经是不可能的了。理由将在第9章中解释。
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我们为什么会生病 几点澄清
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在详细展开讨论之前，我们必须做出一些澄清，以消除误会。首先，我们与优生学或社会达尔文主义毫无瓜葛。我们的兴趣不在于人类的基因库（gene pool）是在优化抑或劣化，我们也不提倡任何旨在改良人种的活动，我们对人与人之间的遗传差异也没有太多的兴趣。事实上，我们更重视的是人类共有的遗传信息。
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从演化的视角来考察疾病，并未改变医学的宗旨。位于纽约东北部的撒拉纳克湖畔，树立着特鲁多医生（E. L. Trudeau）的墓志铭：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”医学的目的，一直是帮助所有病人，而不是去专门帮助哪个人种（而且我们认为应当永远如此）。历史上，受一些危险的观念的引导，人类曾为某些罪行辩护。在20世纪初，社会达尔文主义的思潮曾经有意放纵资本巨头的战争狂热，限制贫困者得到医疗帮助。这些观点与“优生学”密切联系，他们主张为了改进人种（或种族）应对某些人绝育。这种意识形态早已臭名昭著。他们利用演化理论的一些名词，断章取义，甚至故意歪曲生物学中的原意。我们从不主张医学应当帮助自然选择，更不认为生物学可以指导道德决策。我们举出许多例子说明某些疾病出现的原因可能具有某些未被理解的益处，但是，这并不意味着我们认为疾病是一件好事。演化理论与医学结合，对于人应当怎样生活、医师应当如何执业这类问题，无意做出任何道德上的规劝。将演化视角应用于医学有助于我们了解疾病的演化起源，而这些知识对于实现医学的崇高目标具有深远的意义。
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我们为什么会生病 第2章 自然选择产生的演化
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既然身体的每个部分都像一种工具，是为了某种目的，即某种活动而存在的；显然，整个身体也是为了某种复杂的活动而存在的。
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——亚里士多德
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要解答第1章中所提到的难解之谜，我们不妨到自然选择的过程中一窥究竟。这个过程的本质十分简单：凡是影响到物种个体生存和繁殖的遗传差异都会受到自然的选择。如果一个基因编码所产生的特征使下一代后裔的生存率降低，这个基因将逐渐被淘汰，直到消失。假如某种遗传突变增加了感染造成的危害，或者使个体对危险不知闪避，或者对性不感兴趣，这种突变也不会在这个物种中散播开。另一方面，如果突变的基因增加了个体对感染的抵抗力，对危险迅速闪避，并能成功地选择有生育能力的配偶，它们多半会在基因库中传播，哪怕个体要为此付出一定的代价。
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在英国空气污染的下风区生活的蛾群，它们中黑色翅基因的传播就是一个经典的例子。在被煤烟熏黑的树丛中，浅色的蛾变得十分显眼而容易被鸟捕食。这时，有一种数量很少的突变蛾种，具有与树丛近似的颜色，因而避开了捕食的鸟嘴。当树丛颜色继续变深时，黑色翅突变基因迅速传播开来，几乎取代了浅色翅基因的蛾群成为优势蛾群。故事就是这么简单。自然选择没有任何计划、目的，也没有什么方向——基因频率在种群中的起伏消长仅仅取决于携带这种基因的个体繁殖成功率的大小差异。
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自然选择的特点简单明了，却时常被误解。例如，19世纪斯宾塞的名言“适者生存”成了对自然选择过程的通俗解说。然而，这种提法引出了不少误解。首先，生存本身并不重要，这就是为什么自然选择造就了鲑鱼和一年生植物这样的生物，它们在繁殖一次之后就死去。只有促进繁殖的生存才称得上“适者”。如果基因能够增加生物的繁殖力，那么它们就会被自然选择保留下来，即使它会使个体的寿命缩短。相反，降低繁殖力的基因肯定会被自然选择淘汰，即使它能使个体的寿命延长。
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所谓的“最适者”（fittest）同样遭到了误解。最适应环境的个体，从生物学的角度看，不一定是最健康、最强壮或者最敏捷的。古往今来，运动健将并非都是儿孙满堂，而后代的数量大体上可以反映“适应度”。对于深谙“自然选择”规律的人来说，长辈关心晚辈的生育问题实在是顺理成章。
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单个基因或者个体谈不上“适应”。只有将个体放在特定的参照系，即，在特定环境中生活着的特定物种里，“适者”的概念才生动起来。即使是在单一环境里，不同的基因也各有利弊。设想，有一种基因使兔子更加胆怯，因而有助于它们避开狐狸。现在，假设田野中有一半的兔子有这种基因。因为它们花更多的时间用于东躲西藏，吃得较少，平均而言，这些胆怯的兔子可能没有它们那些胆大的同伴长得壮实。结果，在漫长寒冷的冬天过后，它们中三分之二因饥饿而死去，而那些胆大的、长得比较壮实的兔子只有三分之一因饥饿而死去。那么自然选择对胆怯的兔子是不利的，若干个严酷的冬天有可能把它们全部消灭掉。反过来，如果狐狸的数量增多，而冬天又比较暖和，那些胆大的兔子就倒霉了。适应与否，都因环境变化而异。
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我们为什么会生病 自然选择只有利于“基因”，而不是种群
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很多人都看过一部描写大自然的影片，其中有一群饥饿的北极鼠勇敢地跳进冰河自杀。画外音解说，当食物匮乏时，一部分北极鼠就勇敢地自我牺牲，以便剩下的同伴有足够的食物能够活下去。十几年前，这种“种群选择”的解释一度得到生物学家的认可，但现在他们已经抛弃了这种见解。为什么？
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让我们设想两只这样的北极鼠，其中一只“品格高尚”，看到同伴们面临饥饿，马上就跳进最近的冰河里去。另一只则“自私卑劣”，躲在一旁等待那些高尚的北极鼠死光，然后尽情觅食、交配、生育，养育了许多后代。那些携带着“高尚基因”的北极鼠的命运会是怎样的呢？不论它们是如何的“高尚”，对种群是如何的有益，它们毕竟没有留下后代。这样说起来，我们又如何明白地解释北极鼠自杀的行为呢？在冬季末期食物变得稀少时，北极鼠便开始大规模地迁徙，哪怕是遇到早春融化的冰河也不逗留。然而，淹死并不是常见的事情。为了得到戏剧效果，制片人暗地里用扫帚将北极鼠赶入冰水中——人类在理论和实践发生矛盾的时候不惜伪造事实来为自己辩护，这不过是又一个典型！一般而言，自然选择作用在个体水平上的效果比在种群水平上的效果更强，但是在某些特定的环境条件下，情况也可能反过来。
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英国生物学家，《自私的基因》的作者理查德·道金斯（Richard Dawkins）主张，个体可以看成是基因用以复制基因的载体，完成目的之后就可以被抛弃。这种观点颠覆了那种认为演化将带来一个更和谐、稳定、健康的世界的传统信念。我们都希望生活得健康快乐，但是自然选择却一点也不关心我们是否快乐。从纯演化论的角度来看，如果患上焦虑、心脏病、近视、痛风以及癌症的倾向在某些方面或多或少地增加了繁殖的成功率，这些基因就会被选择保留，我们也将承担这些“成功”的代价。
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