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近年来，精神病学竭力模仿医学的其他分支，设计明确的诊断分类（尽管有些比较勉强），使用可靠的衡量方法，并统一实验设计和数据分析的标准。现在的精神病学研究，与其他的医学领域一样，采用定量的研究手段。这些表面的严格是否已经使精神病学成为跟神经病学、心脏病学或者内分泌学相似的另一个医学分支呢？几乎没有。虽然研究的发现是可靠的，但缺乏统一的理论把它们衔接起来。在模仿其他医学分支去研究疾病的分子机制的同时，精神病学恰恰丢失了那些为其他医学分支提供了理论基础的概念。现在的精神病学在不了解大脑正常工作机制的情况下便尝试寻找疾病的分子机制，这实在是本末倒置。
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关于焦虑的研究就是一个好例子。精神病学家现在把焦虑分成9个类型。许多研究人员把它们看成一些不同的疾病，分别去研究它们的流行病学、遗传学、脑化学以及对治疗的反应。这样做的问题在于，焦虑不是一种疾病而是一种防御机制。不妨想象一下，假如内科医生像现在的精神病学家研究焦虑一样去研究咳嗽，会发生什么事情呢？首先，内科医生会定义出一种叫作“咳嗽病”的病并且列出一系列客观的诊断标准。也许这些诊断标准是这样的：如果你持续两天以上平均每小时咳嗽两次或者更多，或者你有阵咳持续两分钟以上，那么你就被诊断为患有“咳嗽病”。然后，医生根据临床特征、遗传学、流行病学以及对治疗的反应把你的咳嗽归类为特定的咳嗽亚型。他们有可能会发现以下几种咳嗽亚型：伴有流鼻涕和发热的轻微咳嗽、与过敏和接触花粉相关的咳嗽、吸烟相关的咳嗽、致死的咳嗽。接下来，他们通过研究咳嗽病人神经机制的异常来探索各种咳嗽亚型的病因。一旦发现咳嗽跟控制胸肌收缩的神经的活动增加相关，就会提出许多关于“哪种生理机制能够让这些神经过度活跃”的猜想，而关于大脑里咳嗽控制中心的发现又会引起一轮关于“哪些因素可以使控制中心异常并导致咳嗽”的争论。一旦知道可待因（codeine）可以止咳，一些科学家又认为咳嗽可能是因为体内缺少了可待因类物质。
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这样的咳嗽研究方案明显是荒唐的，但是我们之所以能够认识到它的荒谬之处，仅仅是因为我们知道咳嗽是有用的。因为我们知道咳嗽是一种保护机制，所以在寻找病因的时候，我们不会去产生咳嗽的神经和肌肉里找，也不会去调节咳嗽的大脑机制里找，相反，我们会从那些会引起咳嗽反应的刺激中去寻找原因。虽然有些罕见的咳嗽确实是咳嗽调节中枢异常所致，但绝大多数咳嗽都是一种把呼吸道异物排出去的适应性反应。只有在找不到这种自然刺激之后，医生才会考虑咳嗽调节机制本身是不是出了差错。
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许多精神病医生为了帮助经常惊慌、紧张、恐惧和失眠的人而研究焦虑的个体差异，这是一个有意义的研究课题。然而，这种研究方法也引起了许多质疑。如果研究咳嗽的注意力集中在这样的个体上：他一辈子对最小的刺激都发生咳嗽，这会出现什么情况呢？医生会说他们患有一种“咳嗽病”。很快，有人组织寻找这些患有“咳嗽病”的人进行研究，期望能找到引起咳嗽调控机制异常的致病基因。毫无疑问，肯定有一些基因使得他们更容易咳嗽，但是，这些研究对我们了解咳嗽的病因帮助不大。
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焦虑和咳嗽的类比当然有不恰当的地方。焦虑远比咳嗽复杂，它的功能更不明显，而且个体之间的差异也更大。更重要的是，焦虑的诱因比咳嗽的诱因更难捉摸。咳嗽是由呼吸道的异物引起的，而焦虑则是各种诱因在思维中以未知的方式发生。焦虑最明显的诱因是危险事物的形象，或者是引起疼痛或厌恶的刺激。然而，大多数临床焦虑都是由更复杂的诱因引起的，需要更精细的解释。例如，在停工休假的某天，老板没有同你打招呼，会议也没人邀请你，朋友故意躲开你，你可能就会感到十分忧虑。相反，如果这一天是你的生日，你可能会以为别人正在为你准备一个惊喜派对，同样的事情可以引起十分不同的反应。这个例子只是略微触及了精神系统的复杂性。还有许多的愿望和感觉常常会在下意识中引起焦虑。那个在开始婚外情时第一次遭遇恐慌症的女病人坚持认为这两者之间没有关系。许多引起焦虑的诱因不容易弄清楚，但这并不意味着它们不存在，也不意味着它们引起的焦虑无用或者是大脑机制异常的产物。
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相反，仅仅因为大多数焦虑是正常的，也不意味着所有的焦虑都有用。此外，有许多焦虑症是遗传因素引起的。我们现在还不知道该用遗传缺陷还是正常差异去理解这些症状。但是可以肯定，各种威胁的类型和危险程度对每一代都不大一样，这便足以在调控焦虑的机制中维持相当程度的遗传差异。
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如果精神病学保持当前的发展方向，它只能治疗那些由大脑缺陷引起的障碍，而日常生活中的痛苦和烦恼只好留给别的医生去治疗。这对病人和精神病医生都是不幸的。医学的其他分支会治疗正常的防御反应，为什么精神病学不能这么做呢？在这些方面，用演化论的方法看问题可以帮助精神病学与其他方面的医学真正整合起来。努力了解情感的各种功能以及调节机制，对精神病学来说至关重要，正如生理学对医学来说至关重要一样。这种知识可以提供一个框架，让我们像研究病理生理学一样去研究病理精神病学，发现机体正常功能出错的地方。我们预期，演化论的方法将把精神疾病研究带回到医学中来，而不是依赖于一个粗糙的“疾病模型”。
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我们为什么会生病 第15章 医学的演化
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没有演化之光，生物学的一切问题都无法理解。
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——费奥多西·杜卜詹斯基，1973
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清晨，太阳初生。你从一条修理得很平整的小径上走过庭院，在路边草丛中忽然瞥见一个闪光的东西。循着亮光，拨开杂草，你找到了一块老式怀表。也许200年前它就在那里了，不过，有些细节似乎被忽略了。
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它的做工精巧，令人惊叹不已，密封的表壳严丝合缝，表盘上对称排列的水晶依然闪闪发光，表链的做工也很精致。终生制表公司的标记旁边刻有这只表的编号。当你为它的做工精致暗暗称奇的时候，阳光也照到了它的瑕疵。水晶的镶嵌略有偏斜，表链虽然很漂亮很柔软，却太细了一点，而且已经断了，解释了为何这只怀表会掉在这个地方。槽口和拇指的形状完全一致，但是略嫌大了一点，灰尘和水气容易跑进去。这些缺点真奇怪。打开表的背面，机械结构的精致再次令你赞叹：不生锈的黄铜齿轮，细如发丝的弹簧，悬挂在钻石底座上的平衡摆轮，设计是如此的精巧！但是给它对时间的时候，却发现旋钮太小了一点，很不容易抓住，而且拧了12圈才动了1小时，摇摇它，走了几秒钟又停了下来，因为发条上已经生了锈斑。这只表真奇怪，许多方面是如此的完美，其他方面又有不少毛病。这个制表匠为什么留下这么多明显的毛病呢？表壳的里面，有小字的铭文，在放大镜的帮助下你读到：
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Model 3500001859。为精确记时而设计。除制造上的缺点、新的环境条件或者设计上的妥协外，它能自行修复大多数问题。在理想条件下使用，它的寿命是85年。仔细保护它，你将终生享用—终生制表公司（Lifetime Watch CO.）
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我们为什么会生病 疾病原因概览
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现在，回到起点，我们来回答医学核心中似乎最不协调的问题人体结构固然十分精致，却也有许多明显的缺点。尽管有这样那样的防御机制，我们还是有不少脆弱之处。虽然有精巧的修复能力，我们的身体不可避免地逐渐变质衰退，最终死亡。在达尔文之前，医生为这些不协调感到不解，幻想着我们的身体是高深莫测的神的安排，或者疑心是宇宙的恶作剧。甚至在达尔文之后，这种不协调也常常被误认为是自然选择的弱点，难以捉摸。在现代演化理论的光芒下，这些不协调背后纷乱的思绪得以澄清。
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为什么我们的身体没能更可靠一些？为什么我们会有疾病？我们已经看到，理由其实并不多。第一，有些基因使我们容易患病；有些基因由于不断发生的突变而成为缺陷，但是多亏了自然选择，它们并不常见；还有一些基因没被自然选择清除，是因为它们的代价要到生命的晚期才表现出来。大多数有害的基因，被自然选择保留下来，是因为它们还有某些我们至今还没有理解的好处，而且这些好处超过我们所要付出的代价。其中有些表现出杂种优势，有些虽然对携带者不利，但它们非常善于复制自身，有些是脱轨基因，只有在新环境下才会产生不良作用。第二，我们之所以患病，是因为现代环境不是我们在演化过程所处的环境。只要有充分的时间，身体几乎可以适应所有的条件，但是，人类文明萌芽以来的一万年还不够长，所以我们在生病。传染性的病原体演化得更快，我们的防御总是落在后面。第三，设计上的妥协方案也会产生一些疾病，例如与直立体位相关的腰背痛。第四，我们不是自然选择保存下来的唯一物种。我们想要消灭别的生物，正如病原体想要消灭我们。在生物界的冲突之中，正如同在竞技场上，没有常胜将军。第五，疾病可能源于不幸的历史遗留问题。如果生物体的设计可以重新开始，或者有可能进行重大的修改，我们是有可能找到防止疾病的办法的。然而，每一代人都只能领受父母所给的身体生活下去，无法重新设计。
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我们看到的人体既强壮又脆弱。生物演化的产物都是一堆妥协的方案，尺有所长，寸有所短。无论经过多长的时间，自然选择都无法彻底清除这些可能性，因为它们正是自然选择所创造出来的。
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我们为什么会生病 研究纲领
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演化医学这一新生领域面临着一系列等待解决的问题。它的长远目标是什么？我们应当怎样从演化史的观点出发去分析各种疾病？应当怎样提出假说，又怎样去验证？谁来负担研究费用？哪个学术部门或者研究机构中的人来做这些研究工作？为什么这项事业经过这么长的时间才开始启动？
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