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然而我们仍然不清楚服用SSRI后究竟发生了什么。目前我们仍然不知道抑郁症患者的5—羟色胺水平是否真的比健康人低，也不知道SSRI是如何对患者产生影响的——在细胞水平上，SSRI能迅速改变5—羟色胺的再摄取水平，但这类药物对情绪的影响要好几周才能感受到（如果真的有的话）。[56] 科学界目前尚未发现抑郁症（或其他精神疾病）的生理标志物。最近一项研究对超过80万人的全基因组进行了分析，旨在找到与抑郁症关联的遗传因素。研究报告称，“在与抑郁相关的诸多基因中，一个有趣的缺失是与5—羟色胺系统相关的基因”（这些研究者后来又在120万名受试者中开展了相同的研究，仍然没有发现与5—羟色胺系统相关的基因）。[57] 研究人员没能发现抑郁症和参与5—羟色胺代谢的遗传因素间存在什么关联，这已经不是第一次了。坦率地说，目前没有决定性的证据表明情绪低落是由低5—羟色胺水平引起的，也没有确切的证据表明SSRI对患者脑中的5—羟色胺水平产生了什么影响。
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许多服用SSRI的病人报告说他们的症状没有得到任何改善，加上学界对数据的科学争论、大众对制药公司动机的怀疑，以及一些遭遇了严重副作用的患者表达的绝望，所有这些合在一起引发了有关SSRI是否有效的激烈争论。[58] 对于面临的这些问题，一个未必最佳的表述方式是，问题的关键似乎在于有多少比例的患者在多大程度上能获益，以及如何（如果可能的话）在开药之前能发现这类患者。[59][60]
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SSRI已经融入了我们的文化，其中最有趣的一点是公众已经接受了科学家提供的关于抑郁症的解释，但事实上这些解释尚未得到证实。人们通常认为有两位科学家提出了低5—羟色胺水平会导致抑郁的假说，但他们俩其实谁也没说过这样的话。1965年，约瑟夫·希尔德克劳特（Joseph Schildkraut）总结了对各种单胺类化合物（去甲肾上腺素、多巴胺和5—羟色胺）的研究，他认为这些物质的改变或许能够解释抑郁症和其他一些疾病，但并没有特别指出5—羟色胺水平降低会产生什么影响。两年后，在英国医学研究委员会工作的精神病学家亚历克·科彭（Alec Coppen）探索了单胺类化合物在抑郁症中的作用，但也只是暗示这三种物质在一系列疾病中发挥了作用。关于抑郁症，他写道：“单胺缺乏症并不是这种疾病的唯一原因。”[61]
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但这种想法在精神病学界站稳了脚跟。1974年，两名费城的研究者回顾了大量的相关研究，“以评估临床抑郁症与生物胺活性降低相关的假说”。他们特别关注了PCPA对健康受试者影响的研究。PCPA是一种能降低脑内5—羟色胺水平的药物。他们注意到，尽管有研究显示受试者在服用PCPA后会出现躁动和惶惑不安的情况，但他们并没有表现出抑郁的倾向。在更广泛的动物研究中，研究人员观察到的行为变化包括失眠和过度的攻击行为，“如果说这像什么病的话，那么容易让人联想到躁狂症”。和科彭7年前一样，这两名研究者得出的结论是，单胺类物质水平降低“不足以解释抑郁症表现出的各种临床症状”。[62]
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5年后，有研究者报告说，有持续性5—羟色胺水平紊乱的抑郁症患者比没有这类问题的患者出现抑郁问题的频率更高，他们因此得出结论，这表明5—羟色胺水平异常是一个抑郁易感因素。[63] 这种原本微妙的观点很快变得更加肯定，到20世纪80年代时，低5—羟色胺水平可能直接导致抑郁症的观点已经根深蒂固，成为广为人知的抑郁症化学失衡理论（chemical imbalance theory）。[64] 这个概念很快被扩展，用于解释双相情感障碍、多动症和焦虑等其他精神健康问题。虽然现在有一些精神病学家声称他们从未真正接受这个理论，但它如今已经深深扎根在大众认知、药品广告和记者的头脑中。[65] 改变脑化学的药物可能会减轻令人痛苦的症状，这是一个基于经验的事实，在某种程度上，“化学失衡”的概念仅仅是对这一事实的简化。但值得注意的是，从根本上来看，患者和医生对脑功能障碍的这种解释与盖伦对疾病的“四体液”解释并没有太大不同，后者在欧洲文化中占据主导地位并在医学领域使用了超过1000年。[66]
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化学失衡理论能被广泛接受的一个可能原因是，人们的感觉就是如此。抑郁的人经常用“无法克服”来描述他们的症状，并表示那种绝望的感觉就像一张巨大的灰色毯子，罩住了他们心智，使他们无法感受到快乐。同样，上瘾的人也会感到被某种他们无法控制的力量（“我背上的猴子”[67] ）所驱使。但感觉如此并不意味着真是如此，不过这或许能让我们明白为什么我们有时会接受证据并不充分甚至可能不正确的观点。
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对于抑郁症或其他精神健康问题，似乎不可能有一个单一的解释，也不可能有唯一的最佳治疗方法。这也许可以解释为什么目前主要的制药公司都对开发用于精神健康的新药缺乏兴趣。大型制药公司在20世纪50年代经历了一波惊人的幸运浪潮，但那已经离我们很遥远了。2012年，在全球制药业发挥着主导作用的精神病学家H.克里斯蒂安·费比格（H.Christian Fibiger）悲观地表示：“精神药理学正处于危机之中。数据已经出来了，大规模实验明显失败了。尽管业界投入数十亿美元开展了几十年的研究，但30多年来没有一种机制上的新药进入精神病学市场。”[68] 这种情况短期内不会改变。2010年，世界两大制药公司葛兰素史克和阿斯利康都宣布，将退出治疗精神疾病的新药的研发。原因很简单：一切向钱看。两家公司都认为，精神疾病的新药研发失败的可能性太大，无法向股东证明这种风险是合理的。在可预见的未来，我们不能期待新的治疗方法出现。正如英国社会学家尼古拉斯·罗斯（Nikolas Rose）所说的那样：“研发的管线已经空了！”[69]
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理解精神健康问题起源的另一个框架也引起了公众的共鸣，那就是基因在决定我们行为上起的作用。虽然遗传学已经成为研究实验室动物脑功能的主要工具，但它在解释人脑功能和功能障碍方面却远没有那么成功。然而，很多人还是接受基因是我们精神健康问题根源的说法。这些浅显的解释能够有市场，似乎还是因为我们的主观经验。对许多患者来说，他们的精神健康问题感觉像是固有的——他们本来的样子就是如此。但只是因为我们是这样的人，并不意味着在我们性格的某些或所有重要方面中，都有很强或很明确的遗传因素发挥作用。左右利手是自然而然的特征，感觉上很像“我们本来的样子”，但遗传因素在其中所起的作用仍然很模糊，与之相关的那些遗传因素应该也非常复杂。[70]
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为精神健康问题找到精准的、可识别的主要遗传因素，在现实中还没有成功的案例。精神分裂症和自闭症都有很强的可遗传因素，但这两种疾病都没有专门的基因，就像抑郁症没有专门的基因一样。相反，对于某一种精神疾病，其易感性可能受数十甚至数百个基因的影响，但每一个基因的贡献都很微小。在探究精神疾病的基因基础的尝试中，至少出现过一次走进死胡同的情况。从20世纪90年代末开始，研究者开始对一个名为SLC6A4的基因产生兴趣，这个基因编码一种5—羟色胺的转运体（transporter）。该基因的各种变异似乎与抑郁有关，这符合SSRI模型。研究者发表了数百篇论文，所有这些论文合在一起促成了一个科学共识：SLC6A4和其他一些基因是帮助我们理解抑郁症（尤其是抑郁症与焦虑的联系）的关键。2019年，研究人员利用大规模的数据集（多达443264人）和严格的统计技术研究了上述所有基因的作用。研究人员采用的统计技术要求他们在开展研究之前先描述预期结果，而不是在研究之后无休止地寻找统计学意义。这项研究得出的结论是，此前耗费的所有时间和努力都白费了：对于18个被认为与抑郁症有关的基因（包括SLC6A4在内），没有证据表明它们确实在抑郁中起作用。[71]
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都柏林三一学院的遗传学家凯文·米切尔认为，在精神疾病诊断这个问题上，我们的诊断工具太过薄弱，因此可能无法鉴定出真正与其中一些疾病所组成的亚群相关的基因。[72] 如果我们先着手鉴定出那些在某种疾病患者中始终表现出异常的基因，那么我们的诊断技术以及我们对这种疾病潜在病因的理解就有可能提高，也就更有可能研发出更有效的治疗方法和药物。
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无论如何，基因并不是影响人脑的神奇力量。基因只是以这样或那样的方式决定了我们的身体合成什么样的蛋白。无论我们感到某个现象多么根深蒂固和一成不变，只要它表现出很强的可遗传性，那么它归根结底总是通过各种蛋白在特定的时间和人脑中的特定位置表达实现的，并且会受到各种环境因素的影响。即使是对非常简单的神经系统，我们目前的理解也非常有限，因此要想弄清楚人脑的遗传结构以及它是如何与环境相互作用的，我们还需要花费好几个世纪的时间。
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美国国立卫生研究院不久前发起了一个名为“心理编码”（PsychENCODE）的大型项目，整个项目有15个研究机构参与，目标雄心勃勃：鉴定出所有与脑有关的遗传因素，确定它们在脑的进化和发育中的作用，尤其是在神经精神疾病中扮演的角色。[73] 这个项目产出的第一批论文于2018年底发表，但没有揭示太多重大的发现，部分原因是项目采用的方法所预设的前提：认为精神疾病的分类是可靠且有效的（例如认为精神分裂症是一种单一的疾病，可以很有把握地诊断出来），并且其最根本的病因是在分子层面上。没人知道这两个前提是不是真的成立。项目的一个基本假设是，那些与基因变异密切相关的精神健康问题都有可靠的生物标记物。尽管PsychENCODE协作组建立的巨大数据库是个有价值的起点，但这种基本假设几乎可以肯定是有缺陷的。
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由于医学界仍然缺乏明确而有效的方案来治疗精神疾病，一些曾经流行过的治疗方法——如电休克疗法——现在又卷土重来。电休克疗法是一种诱发病人痉挛发作的疗法，于20世纪30年代被首次使用，并于20世纪40年代在美国被广泛用于治疗抑郁症。[74] 但药理学方法此后提供了更佳的治疗方式，这种方法因此慢慢不再流行。有不少接受过电休克疗法的患者表示他们经历了失忆，公众则震惊于患者在治疗期间的遭遇，导演米洛斯·福尔曼1975年的电影《飞越疯人院》提供了一个这样的样本，而更触动人心的描述或许来自西尔维娅·普拉斯[75] 于1963年出版的小说《钟形罩》：
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有什么东西弯下了腰，抓住我猛烈摇晃，就像世界末日降临一般。咿——咿——咿，电流尖声嘶叫着，空气中闪过噼啪作响的蓝光。每一道光闪过，我都感到一阵重击落在身上，全身的骨头都快被摇散，体液飞溅，就像被撕裂的植物茎蔓。[76]
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多亏了肌肉松弛剂的使用，电休克疗法现在总体上已经不像普拉斯描述的那样可怕了，但它仍然保留了一份旧时的气息，这部分是因为我们仍然不知道它是否真的有效，也很难知道它是如何起效的（如果它真的起效的话）。一些患者认为它是天赐之物，而另一些患者则对它怀有深深的敌意。全球每年有大约100万人接受电休克治疗。[77]
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再说回20世纪50年代，科学界和医学界当时对LSD的兴趣与日俱增。[78] 这种药物似乎为研究脑化学打开了一扇窗户，而且根据一些吸食这种药物的人的说法，它能让人进入另一种现实世界，因此它可能有比消遣更大的用途。研究人员当时正试图了解LSD是如何产生药效的，特别是它是如何通过改变脑内部的连接发挥作用的，研究的目标是构建一个全脑的神经调质活动模型。[79] 研究人员宣称，“这种方法或许能帮助我们获得根本性的见解，以理解健康和疾病状态下人脑的运作，并用于神经精神疾病药物的设计和研发”。[80] 这听起来像是一个不太现实的希望，但消遣性药物一旦摆脱了媒体报道引发的针对它们的恐惧情绪，就可能带来新的治疗方式。氯胺酮（ketamine）是一种效力强大的麻醉剂，在20世纪90年代的俱乐部文化中作为一种消遣性药物流行起来，创造了许多小报上耸人听闻的新闻头条。但医生在2000年首次注意到氯胺酮有抗抑郁的治疗效果，[81] 这种药物目前已经在美国获批用作抗抑郁药物，得到广泛使用。美国国立精神健康研究所所长约书亚·戈登（Joshua Gordon）将这称为“令人惊叹的消息……这是几十年来第一种真正创新的抗抑郁药物，也是第一种针对难治性患者的药物”。[82] 鉴于精神疾病药物治疗领域的特征是希望和失望的交替循环，我们在几年后或许就会变得不那么乐观。
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近年来，公众对精神健康的认识发生了巨大的转变，这个领域的研究也获得了大量的资助，并且有越来越多的科学家和医生专注于破解精神健康问题的成因以及寻找可能的解决方案。但令人惊讶的是，对于患者的痛苦感受，上述进展带来的改变在总体上微乎其微。2002年至2015年间任美国国立精神健康研究所所长的托马斯·因塞尔最近承认：
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在美国国立精神健康研究所，我花了13年的时间努力推动精神疾病的神经科学和遗传学研究。当我回首时我才意识到，在花费了很多资金（我估计有200亿美元）后，尽管我认为我成功地让很多炫酷的科学家发表了炫酷的论文，但在让数千万精神疾病患者减少自杀、减少住院治疗和提高康复率上，我们并没有做出什么贡献。[83]
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真不知道该说什么。我们不懂健康的脑和心智是如何运作的，所以当问题出现时我们不知道该如何解决，这也就不足为奇了。即使像我这样研究的系统与精神健康问题相去甚远的研究者也能认识到，我们对人脑如何工作的基本知识与找到有效的治疗方法的前景之间存在着巨大的鸿沟。在意识到这些之后，我这样的研究者也只是回归到日常的工作中（对我来说是继续研究果蝇幼虫的嗅觉）。但对于医生来说，他们要面对极度需要帮助的人，尤其是患者和患者的家人（我就是这样的家庭的一员），事情就不那么容易了。人们迫切需要有效和安全的疗法。最终，即使我们对这些疗法的机制没有深入的理解，那也没有关系，只要它们有效就行。
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[1] Drew, L. (2019), Nature 571: S19–S21.耳蜗植入物也会存在问题，在发展中国家尤其如此。修复破损植入物的价格可能极高，高到设备不得不被移除。应对残障采用非技术手段可能更加合适，案例研究见：Friedner, M., et al. (2019), New England Journal of Medicine 381: 2381–4。
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[2] LSD是麦角酸酰二乙胺（lysergic acid diethylamide）的英语首字母缩写。——译者注
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[3] Hofmann, A. (1979), Journal of Psychedelic Drugs 11: 53–60. LSD是德语“Lyserg-Saure-Diathylamid”的缩写。