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1700726592 伤寒论译释(第四版) [:1700726191]
1700726593 伤寒论译释(第四版) 上编 《伤寒论》综述
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1700726596 绪论
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1700726598 《伤寒论》源出于《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》是东汉张仲景的著作,由于汉末战乱频繁,致成书不久即散佚不全,经西晋太医令王叔和对其中“伤寒”部分之内容进行搜集编次,始改名《伤寒论》。但流传依然不广,唐代名医孙思邈直到晚年才看到比较完整的传本,经过“以方证同条,比类相附”的整理加工,作为《千金翼方》的九、十两卷。王焘编写《外台秘要》也引载了《伤寒论》部分条文,但内容与《千金翼方》不尽相同,这可能是因传本不同的缘故。至宋代治平年间,林亿、高保衡等据节度史高继冲所藏的《伤寒论》校正、印行,全书共分十卷,凡二十二篇,合三百九十七条,除去重复和缺方共计一百一十二方,即现代所说的宋版《伤寒论》,由此始得广泛流传。金代成无己,开始对全文作注,其后注释《伤寒论》的越来越多,到现在已有数百家,虽见仁见智,争议不少,然均可为深入学习、研究《伤寒论》的参考。
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1700726600 可是,《伤寒论》究竟是什么性质的医籍?直至现在尚缺乏一致意见:伤寒学家大多强调《伤寒论》所论是广义伤寒,主要根据是《素问·热论》“今夫热病者,皆伤寒之类也”与《难经》“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”的论述,从而肯定《伤寒论》是一部讨论多种外感热病的专著。温病学家则认为《伤寒论》所论是狭义伤寒,侧重于风寒性质的外感病,因而把《伤寒论》与温病学完全对立起来。前者忽视了后世温病学说的发展、补充,后者贬低了《伤寒论》的理论价值。其实《伤寒论》并不是专论外感病,明代方中行就曾指出:“论病以辨明伤寒,非谓论伤寒之一病也。”柯韵伯说得尤其明确:“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制,六经各有伤寒,非伤寒中独有六经也。”就临床所见,《伤寒论》中的大量兼证变证,实际都属于杂病,许多配伍严谨的名方,也都是治疗杂病的常用方剂。更主要的是书中所揭示的“具体分析”的辨证方法,“随证治之”的治疗原则与各种治疗方法,以及方药配伍、加减化裁的规律等,对临床各科都具有指导意义。正如王安道说:“读仲景书,当求其立法之意,苟得其所以立法之意,则知其书足以为万世法,而后人莫能加、莫能外矣。”汪廷珍说:“学者诚能究其文,通其义,化而裁之,推而广之,以治六气可也,以治内伤可也。”又如朱丹溪说:“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳也,后之欲为方园平直者,必于是而取则焉。”由此可见,《伤寒论》的理论,决不是仅能指导外感病,而是中医临床治疗学的基础,具有普遍性的指导作用。
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1700726602 《伤寒论》是我国第一部理、法、方、药具备的医学典籍,据六经分病,以八纲辨证,六经与八纲密切结合,得出主要病机,随机定治选方,因而既不同于专病专方,也不同于一证一方。“不同质的矛盾,只有用不同质的方法才能解决”,这正是“辨证论治”的精髓所在。《伤寒论》的理论来源于实践,是仲景“勤求古训,博采众方”的产物,是一次伟大的医学总结,不应视为一个人的著作。何况经过千百位医家的实践检验,充分发掘,几乎集中了所有医家的智慧,所以,它的价值和作用是任何一部医书都难以比拟的。
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1700726604 《伤寒论》之所以以六经分病,主要是对六经所属脏腑经络病理反应的证候概括,掌握了以六经病的临床特点,就能够知病之所在,明确主治方向,避免药石乱投。正由于六经病是对人体病理反应的概括,具有物质的客观性,不单是归类方法,无论外感病,还是杂病,都离不开六经,因此,辨六经具有普遍意义。俞根初说:“以六经钤百病,为确定之总诀。”俞东扶也说:“仲景之六经,百病不出其范围。”这些论点是符合实际的。
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1700726606 太阳经气主一身之表,太阳经络行身之背,所以太阳病以头项强痛而恶寒的表证为主。阳明主里,其病理机制主要与胃和大肠有关,所以阳明病实际指胃与大肠病。少阳经络行身之侧,界于太阳与阳明之间,内属胆与三焦,所以有“少阳为枢”的譬喻,少阳病多表现为“枢机不利”的证候。三阴病均主里,但太阴病多为脾虚寒湿证;少阴病多为心肾阳虚寒盛证,或肾阴虚心阳亢证;厥阴病则多为肝木侮土,犯胃克脾的证候。
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1700726608 基于脏腑经络是人体互相关联不可分割的整体,患病之后往往互有影响,某一经的病变,常会影响到另一经,为了说明各种不同情况,因而又有六经传变学说与合病、并病等名称。一般来讲,六经传变,阳证大多从太阳开始,然后传入少阳或阳明,如正气不足,亦可传及三阴;阴证大多从太阴开始,然后传入少阴、厥阴,但亦有邪气直中少阴的。阳证传入三阴,又有表里相传的,如太阳之传入少阴,阳明之传入太阴,少阳之传入厥阴,但也不是绝对如此。在正复邪衰的情况下,亦可由里达表,由虚转实,如太阴病转为阳明、少阴病转为太阳、厥阴病转出少阳等。前者是病情进展的传变,后者是病势向愈的转归,所以会有如此不同,是与各种因素有关,归纳起来,主要有三大因素,一是体质状况,二是感邪性质,三是治疗当否。如病人体质衰弱,或医治不当,虽阳证亦可转入三阴;如医治恰当,护理较好,虽阴证亦可转出三阳。总之,病情传变没有固定公式,但也总不出六经的证候范围,故只要分清了六经病证的界限,就不难掌握六经病的传变规律。所谓合病,是指两经病或三经病一起出现;并病,是指二经病证先后出现。事实上,临床这种合病、并病是非常多见的,《伤寒论》所举的合病、并病仅有十二条,意在提示辨证应知察其重点,也就是抓住矛盾的主要方面。例如太阳阳明合病,重点是太阳;三阳合病,重点在阳明等。
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1700726610 《伤寒论》在六经分病的前提下,十分重视八纲辨证,虽然没有明确提出“八纲”的名称,而八纲辨证精神却贯穿在《伤寒论》的全部内容中。这是因为辨六经只能知病之所在,而每经病都有寒热虚实的不同,如果不辨八纲,就不能确定每一经病的性质,所以在辨六经的同时,必须辨八纲,只有六经辨病与八纲辨证密切结合,相辅相成,才能相得益彰。有些医家认识不到八纲辨证在《伤寒论》中的重要地位和价值,以至把八纲辨证排除于《伤寒论》之外,显然是错误的。明代陶节庵对此早有认识,如指出“夫伤寒三百九十七法,无出于表里虚实阴阳冷热八者”。稍后,徐春甫更冠以“纲领”二字,如“表里虚实阴阳寒热八字,为伤寒之纲领。”程郊倩更从方法论的角度出发,强调提出“《伤寒论》乃医门之轨范,其中教人如何辨阴阳表里,如何察寒热虚实”。由此可证,八纲确实是《伤寒论》辨证理论的核心之一,是《伤寒论》辨证体系的重要组成部分。
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1700726612 阴阳是相对属性的分类。凡是疾病的产生,都是由于人体阴阳的偏盛偏衰所致。阳气盛,抵抗力强,则发为热证、实证;阳气虚,抵抗力弱,则发为虚证、寒证。六经病的三阴经病与三阳经病,就其本质来说也离不开阴阳两纲的范围。因此,在诊察疾病之际,应首先分辨阴阳,才能作出进一步的诊断。如论中所说“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”,就是从有热无热和恶寒的病情上,来辨别疾病性质的属阴属阳,然后再在这一基础上,分析病位的表里,病情的寒热,邪正的虚实,自可明白无误,所以阴阳又是八纲中的总纲。
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1700726614 表里是指病位的浅深。邪在经络肌表的为表证,邪涉脏腑的为里证,发表攻里,就是根据病位浅深而决定治疗的法则,所以太阳表证,宜用发汗解表;阳明里证,宜用清泄里热,或攻下里实。但有时临床表现在表里疑似之间,或表里证同具的时候,那么对辨别表里,尤其显得重要,如论中“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”。又如“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表;救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。前者是根据小便情况,来辨头痛发热的属表属里,而决定或汗或下的论治方法;后者是根据大便情况,来分辨表里的缓急,而决定先里后表的治疗原则。如果对表里证辨认不清,或不能掌握其孰缓孰急,必致治疗失当,而造成错误。大凡表里同病的治疗,不外乎先表后里,先里后表和表里同治的三个原则。在表病里虚的患者,是以里虚为急,应先治其里,然后再治其表,如上文所述:先与四逆汤救里,后与桂枝汤治表,便是具体例子,若不先顾里虚而妄用发表,表邪未必能解,而里虚必致更甚,所以必须先救其里,使里虚恢复之后,才能外解其表。在表病里实(邪实)的患者,一般应先解表邪,然后攻里,这样,可以制止表邪传里,避免里实益甚,若违反这一原则而先攻其里,则里实未必除,而反使表邪内陷,更增其他病变。但在里实较甚、病情较急的特殊情况下,虽有表证未解,亦可先攻其里,如病情较重的蓄血证,发狂显著,虽有太阳表证,亦用抵用当汤急攻其瘀血,就是属于表病里实而急于治里的权宜措施。如果表里同病而需要兼顾,又可表里同治,如太阳少阴两感证,治以麻黄细辛附子汤,就是温经与解表同用的方法;又如表实里热不汗出而烦躁的大青龙汤证,治以大青龙汤,则是解表和清里同用的方法。
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1700726616 寒热是指病情的性质。凡病势亢奋,阳邪炽盛的证候,多属于热;病势沉静,阴邪偏盛的证候,多属于寒。例如自利不渴者,属于脏有寒,而下利欲饮水的,则为里有热;脉滑而数的属热,脉沉而迟的属寒,这些都是以临床脉证作为诊断寒热的依据。但在寒热极盛的时候,又会出现反常的现象,如“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”前者是内真寒而外假热,后者是内真热而外假寒,诊察此等患者,要能不被体表的寒热现象所迷惑,就必须根据病人的喜恶之情及其里证,以探测疾病寒热的真象,才能作出正确的诊断。
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1700726618 虚实是指邪正的盛衰。虚是正气虚,实为邪气实,《内经》谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,就是对虚实性质的原则概括。辨别虚实,是决定扶正或攻邪的主要依据,如论中所述“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也”。前者为汗后阳虚,故不发热而恶寒,后者为汗后邪盛内传,故不恶寒而但热;所以前者可用芍药甘草附子汤以治其虚,而后者则宜调胃承气汤以攻其实。
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1700726620 如上所述,可见八纲辨证的重要。然而仅据八纲辨证,如不落实到具体的经络脏腑,究竟是哪一经的寒热,是哪一经的虚实,则未免空泛而不确切,笼统而不精细,同样无法获得正确的诊断。因此,六经与八纲必须密切结合,有机联系,决不能偏废。
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1700726622 总之,《伤寒论》的辨证论治理论,对临床医疗具有普遍性的指导意义,切勿拘泥外感病专书之说,只有这样,才能充分发挥《伤寒论》理论对临床的指导作用。
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1700726624 以上所谈,是学习《伤寒论》之前须要明确的一些问题,现在根据其总的精神,重点地简述如后。
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1700726629 伤寒论译释(第四版) [:1700726193]
1700726630 伤寒论译释(第四版) 太阳病篇
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1700726633 一、太阳病概说
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1700726635 太阳主人体的肌表,外邪侵犯,大多从表而入,正气奋起抗邪,于是首先表现出来的是太阳病,又称表证。从太阳二字词义上讲,“太”是开初的意思,病属初起,正气尚盛,抵抗力较强,证候表现多属阳性,故太阳病,亦即意味外感热病的初期阶段。综上所述,可知太阳病的含义,其原因是外邪侵袭,病程为初期阶段,病位在一身之表。
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1700726641 伤寒论译释(第四版) 二、太阳病的主要脉证
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