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4．胃气较虚，邪热内陷致成痞证 所谓“病发于阴，而反下之，因作痞”。有单纯热聚于胃致痞，治宜大黄黄连泻心汤；有热痞兼卫阳虚，治宜附子泻心汤；有热陷于胃兼水气不化致痞，治宜生姜泻心汤；有胃气重虚，客气上逆致痞，治宜甘草泻心汤；有胃虚热聚而气逆致痞，治宜半夏泻心汤。也有胃中无热，纯因胃虚而浊气上逆致痞，治宜旋覆代赭汤。
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痞证的特点是心下痞闷不舒，按之柔软，或不软而硬，但不疼痛。由于内无有形痰水相结，单属胃气壅滞，所以与结胸证不同。致痞的原因极多，如中焦虚寒之痞，可用理中汤，水气不行之痞，可用五苓散等。这里主要论述热陷于胃的痞证，因其主治方剂为五泻心汤，所以又称五泻心证，最后顺带讨论一下旋覆代赭汤证。现分别简述如下：
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（1）大黄黄连泻心汤证的主要脉证是心下痞，按之濡，关上脉浮。由于热陷于胃而胃气壅滞，故心下痞闷不舒，内无有形实邪，故按之濡软不硬。浮为阳盛，关候中焦，胃有热邪，故关上脉浮。正由于胃热壅滞，故舌苔大多黄腻而舌质红，治当清热泄痞，所以用大黄黄连泻心汤。如兼有表证未尽者，当先解表，待表解后再治其痞。（参阅151，154，164条）
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大黄黄连泻心汤方
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大黄二两 黄连一两（黄芩一两）
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方组及用法意义：诸泻心汤均为芩、连同用，本证热聚于胃，本方中亦当有黄芩为是。汤剂大多煮服，唯本方不是煎煮，而是用麻沸汤（即开水）浸渍片刻取汁服，意在浊药轻投，变苦寒沉降为轻扬清淡，这样，就能加强清泄热痞的作用，不致直走肠道，药过病所。
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（2）附子泻心汤证，除热陷于胃的心下痞以外，还有卫阳虚的恶寒汗出，因为没有头痛发热，所以不是表证。本证如果仅以苦寒泄热而不扶阳，必阳气益虚，如果仅以辛热扶阳而不泄热，必痞热愈甚，因此必须温清并用，以附子泻心汤扶阳泄痞。（参阅155条）
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附子泻心汤方
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大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
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方组及用法意义：本方即大黄黄连泻心汤加附子。三黄苦寒泄热，欲其轻扬清淡，仍当开水浸渍。附子温经扶阳，必须浓煎，所以别煮取汁，然后两汁混和服用。这样则生熟异性，寒热异气，并行不悖，而各奏其功。
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（3）生姜泻心汤证，虽然也因邪热内聚，但胃气较虚，中阳不足，同时兼有水气食滞。由于胃虚气滞，所以痞的情况较单纯热壅为甚，不是按之濡软，而是痞塞硬满，因食滞不消，故干噫食臭，因水寒不化，故腹中雷鸣下利。证情寒热夹杂，虚实并见，故用生姜泻心汤益气温阳，清泄痞热兼和胃散水。（参阅157条）
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生姜泻心汤方
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生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两 大枣十二枚（擘）
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方组论述：芩、连清热泄痞，生姜、半夏和胃散水，胃气较虚，且又肠鸣下利，故不用大黄，而用人参、干姜、甘草、大枣以温中益气。
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（4）甘草泻心汤证的主要见证是心下痞硬而满，下利甚频，一日可至数十次，饮食不消化，腹中雷鸣，并且干呕而心烦不得安。其病机亦为胃气虚而邪热内聚，与生姜泻心证相较，大致相同，惟不挟水气，无干噫食臭，但中气虚尤甚，所以清气下陷而下利甚，客气上逆而心下痞硬甚，并有干呕心烦。因此，治用甘草泻心汤，着重于甘缓补中。（参阅158条）
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甘草泻心汤方
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甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 黄连一两
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方组论述：本方为生姜泻心汤去生姜，因无食滞水气，重用甘草以资甘缓补中。生姜泻心证中虚不甚，方中尚用人参，本证中虚较甚，而方中却无人参，显然属于脱漏，当有人参为是。
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（5）半夏泻心汤证以心下痞满为主，兼呕而肠鸣，亦因中虚而胃热壅滞。无干噫食臭，不同于生姜泻心证，一般不兼下利，而且痞硬较轻，心烦不甚，亦轻于甘草泻心证，因此，半夏泻心汤中既不用生姜，也不加重甘草。（参阅149条）
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半夏泻心汤方
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半夏半升（洗） 黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘）
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方组论述：半夏降逆止呕，芩、连清热泄痞，干姜甘草温中，人参、大枣益气。约而言之，组方意义，不外苦泄辛开甘补，即苦以泄热，辛以开结，甘以补虚。生姜、甘草、半夏泻心三方的药物基本相同，只不过甘草泻心略增甘草用量，生姜泻心加入一味生姜而已。由此可见，半夏泻心又应是三泻心汤的基础方。
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（6）旋覆代赭汤证的主证是心下痞硬，噫气频仍。它的心下痞硬是胃虚而气虚不运所致，与诸泻心证热聚致痞的性质根本不同。胃虚而浊气上逆，所以噫气频仍。肠不虚寒，且不挟食滞水气，所以虽噫气却无食臭味，也没有肠鸣下利，因此，只须补中降逆的旋覆代赭汤。由于胃虚浊逆，可能有严重的呕吐，这在临床上比较常见。（参阅161条）
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旋覆代赭汤方
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旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭石一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
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