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若实邪壅滞太甚，气血遏郁，阳气不得外达，而致四肢厥逆，这是火极似水，热极而厥，尤当峻攻里实。代表方为大承气汤。（参阅212，215，217，238，241，242，252，253，254，255条）
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大承气汤方
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大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合
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方组及使用方法论述：大黄泻下实热，芒硝软坚润燥，硝、黄合用，泻下力量极强，伍以重量厚朴、枳实破气导滞，则硝、黄泻下之力更著，所以本方为泻下的峻剂。
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正由于大承气汤是攻下峻剂，使用时更宜格外审慎，所以仲景对大承气汤的运用，论述特别详细。例如209条说：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也……不转矢气者，慎不可攻也。”这是先服小承气汤以探测肠中燥实的程度，必须确有燥屎内结，然后才用大承气汤攻下。又如251条说：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”这是从小便的利与不利，探测大便的硬与不硬。此外还有许多辨证方法，如进食情况、汗出情况等，可研究原文，不再赘举。
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总之，大承气汤的力量最猛，为峻下剂，小承气汤行气泄实，为和下剂，调胃承气汤护正驱邪，为缓下剂，是三承气汤作用的主要区别。后世医家有据三方药物作用的特点，提出大承气汤证痞满燥实俱备，小承气汤证痞满实而不燥，调胃承气汤证燥实而不痞满，虽然容易掌握，但比较机械，远不如仲景具体分析辨证那样细致、灵活。
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承气汤禁例
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（1）表邪未解的禁攻下，误下则表邪内陷而生其他变证。这有两种表现，一是“汗多微发热恶寒”知表证未罢，而且其热不潮，表明里热尚轻，所以未可与承气汤；二是面合赤色，为阳气怫郁于表，所以虽是阳明病，亦不可攻之。
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（2）邪实于上，证势向上的禁用攻下，误下则徒伤胃气，发生阳邪内陷下利等变证。论中有“阳明病心下硬满者，不可攻之”与“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。前者是邪滞胃脘而大肠未实，后者是证势向上或是少阳证未罢，所以都不可攻下。
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（3）胃气虚寒的不可攻下，平素中阳不足的人，即使患阳明里实证，也不可用承气汤，若误用苦寒攻下，实邪未必能去，而中阳更虚，胃虚气逆，因而发生呃逆的变证。论中“以其人本虚，攻其热必哕”，就是具体说明。
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（4）血虚液竭的也不可攻下，虽见府实，若脉反微涩，乃营血虚衰之征，不可再与承气汤。否则，营血更伤。还有因肠中津液亏虚而致的大便硬结难下，也不可用承气汤攻下，以免诛伐无过。（参阅189，194，204，205，206，214，233条）
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4．润下法 适于脾约证，其特点是“不更衣十日无所苦”，因胃中有热，脾阴不足，脾的输布津液功能被约束而津液偏渗，以致肠中干燥，它与热邪和肠中糟粕相结不同，虽然大便秘结，但无潮热腹满疼痛等证，所以不任承气汤的攻伐，而宜用麻子仁丸润下。（参阅246，247条）
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麻子仁丸方
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麻子仁二升 芍药半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
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方组论述：方以麻仁润肠燥，芍药滋脾阴，大黄、枳实、厚朴行气泻实，更佐杏仁降肺气，因为肺与大肠相表里，肺气降则大肠之气亦顺，从而提高疗效。方中润药较多，所以为下法中的润剂。
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5．外导法 适于津液不足的肠燥便秘，由于直肠干燥，硬便不得排出，治宜蜜煎润窍滋燥，导而利之。如津伤而有热的，可用猪胆汁灌肠。本法通下大便作用很好，实际也属于下法，只因不是内服而是外用，所以称为外导法。（参阅246，247条）
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蜜煎方
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食蜜七合
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猪胆汁方
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大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋。
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方组及使用方法论述：蜜煎方所主是胃无实邪，单是肠中津液不足而致燥屎不下，用以外润直肠，导引大肠之气下行。猪胆汁方以猪胆之苦，苦酒之酸，收引上入肠中，非但导去有形的燥屎，并能涤去无形的邪热。两方的使用，均宜在病人欲解大便而不能便出时，纳入或灌入肛门，少待片刻，即能达到通便的目的。
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伤寒论译释（第四版） 五、阳明病变证的辨治
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阳明病病机以燥热为主，但也有不是燥热而是湿热郁蒸发黄证；阳明病大多为气分证，但也有因素为宿瘀、里热与瘀血相合而为蓄血证；阳明病虽然以里实热证为主，但并不是绝对的，由于素体胃阳不足，也可发生里虚寒证，其病理特点是胃寒气逆，与脾寒气陷的太阴病迥异，所以只能名为阳明虚寒证，不得混称太阴病。这些皆与阳明里热实证有别，所以作为阳明病变证讨论。
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