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伤寒论译释(第四版) 二、太阴病的主要脉证
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太阴病的证候,主要有腹满而吐、食不下、自利不渴、时腹自痛等。《内经》谓“诸湿肿满,皆属于脾”,脾家虚寒,气机不行,则腹部胀满;寒气虽滞,有时阳气尚通,则时腹自痛;它与阳明病腹满痛因于燥屎内结者,截然有别。燥屎内结的腹满痛属实,满甚不减,痛必拒按;本证腹满痛为虚,所以腹满时减,而且喜温喜按。由于中焦虚寒,所以不能饮食而或吐或泻,以其邪从寒湿而化,且下焦气化未伤,津液犹能上承,所以太阴病口多不渴。但在吐利严重的情况下,也可能有口干作渴,不过渴而饮量不多,或渴喜热饮。再从寒湿阻于中焦的病理来推测,舌苔必白而滑腻,脉必濡弱或迟缓,论中虽未记载,但亦可作为辨证的参考。
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伤寒论译释(第四版) 三、太阴病的治法
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太阴病属里虚寒证,自当温里为主,论中指出“当温之,宜服四逆辈”,就是太阴病的治疗原则。虽没有肯定方剂,但从“宜服四逆辈”来分析,要不外乎补脾土、温中阳的范畴,如理中、四逆等方,都可随证选用。如果误认腹满时痛为阳明燥实而用攻下,必致中阳益虚,气愈不运,而胸脘部痞硬。(参阅273,277条)
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理中汤方
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人参、干姜、甘草(炙)、白术各三两
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方组论述:“太阴病篇”本无理中汤方,现根据“霍乱病篇”理中丸方补出。本方以人参、甘草补中益气,白术健脾胜湿,干姜温中散寒,最适于脾虚寒湿,所以可作为太阴虚寒证的主方。
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伤寒论译释(第四版) 四、太阴病的预后
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太阴病虽属虚寒证,但毕竟局限于脾的方面,还没有达到全身性虚寒证的程度,因此本证预后一般都甚良好;当然如误治或失治,亦会造成心肾阳虚,演变为其他不良的转归。其次,太阴寒湿久滞不化,可能发生阴黄证。但如小便自利,则湿有去路,不会发黄。有关阳黄、阴黄的区别,已述于“阳明病篇”,这里不赘。如前所说,本病阳气来复,亦可转属阳明,仲景曾举出太阴寒湿为病,至七八日,大便硬者,为阳明病也,就是太阴转属阳明的例子。大凡阴证转阳,其病易于治愈,所以太阴病脉象阳微阴涩而转长的,即为阳复的愈候。至于太阴病原无下利,而病中忽然暴烦下利的,亦为欲愈佳兆,这是因为脾阳恢复,振奋驱邪下出,肠中腐秽当去的缘故。此种下利,肠中腐秽尽则利必自止,与阴盛阳虚下利完全不同。一般经验,阳复利止,手足必温,脉象亦必柔和有神,腻苔亦必渐退,可作参考。但是阳虚液竭,下利亦可自止,不得误认为阳复佳兆,这种利止,手足必仍厥冷,脉象必仍微细欲绝,舌虽淡必干而欠润,综观全部情况,还是容易区分的。(参阅187,274,278条)
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伤寒论译释(第四版) 五、太阴病兼变证的辨治
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太阴病的兼变证,大约有两种情况,一是太阴虚寒证兼表,一是表邪内陷,演变而成太阴病,但又与本病的脾虚寒证不尽相同,因而治疗各有所宜,不可相混。
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(1)既有下利腹胀满的太阴里虚寒证,又有身体疼痛的太阳表未和证,在这种里虚挟表的情况下,治疗方法当先温其里,待里证已愈,然后再治其表,这是必须遵循的原则,温里宜四逆汤,治表宜桂枝汤。论中有“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,也是指太阴病兼有表证而言,不应理解为仅据脉浮,就使用桂枝汤。(参阅276,372条)
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(2)太阳病误下邪陷,而致腹满时痛,也属于太阴病范畴,所谓“因尔腹满时痛者,属太阴也”,即诊断的结论。然而仅是腹满时痛,不兼吐利,足见里虚程度不甚,所以治疗不用理中、四逆诸方;又不同于单纯的腹胀满,也非厚朴生姜半夏甘草人参汤所宜。腹满时痛,乃脾虚气滞络瘀之故,脾虚气机壅滞则腹满,脾络瘀滞则时痛,所以治取桂枝加芍药汤以温阳和络。若邪陷与肠中腐秽搏结而致腹部大实痛的,又当用桂枝加大黄汤兼通实滞。同是太阴病而治有不同,理中汤为治太阴病的正法,桂枝加芍、加黄二方则属于治疗太阴病的变通方法。有些医家误认桂枝汤为解表专方,因二方是桂枝汤加味,由是推论二方所治为表里证同具,以至主张腹满时痛为太阳与太阴同病,大实痛为太阳与阳明同病,似乎也有理致,实则与原文精神不符,不应再沿袭下去。(参阅279,280条)
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桂枝加芍药汤方
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桂枝三两(去皮) 芍药六两 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 生姜三两(切)
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桂枝加大黄汤方
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桂枝三两(去皮) 大黄二两 芍药六两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)
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方组论述:桂枝加芍药汤,即桂枝汤原方倍用芍药。桂、甘、姜、枣相伍,温中通阳,倍用芍药,敛阴活血以和脾络,对中虚气滞络瘀的腹满时痛有卓效。本方虽然与桂枝汤药味全同,但酸敛的芍药倍于辛通的桂枝,意不在表可知,方中再加胶饴,即是专治中虚的小建中汤,足资佐证。太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结,性质属寒属实,且为虚中夹实,不同于阳明燥屎阻滞的里热实证,所以不用苦寒攻下的承气汤,而用桂枝加芍药汤以温阳和络,更加大黄以疏通里实。此当是后世温下方的滥觞。
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桂枝加大黄汤虽然是温通之剂,但大黄、芍药毕竟偏于苦泄,不利于脾阳虚弱,所以在脉弱而脾虚较甚的情况下,即使当用大黄、芍药也应减少用量,以免过量伤正。这是因为脾虚则胃气必弱,易被损伤的缘故。
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