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伤寒论译释(第四版) 三、少阴病寒化证的辨治
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(一)阴盛阳虚证治
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证见四肢厥冷,下利清谷,脉沉微细,或呕不能食,或饮食入口即吐。肢厥下利,脉沉微细,乃少阴病阴盛阳虚的典型脉证,由于阴寒上逆,所以间可见到呕不能食或饮食入口则吐等证,治当回阳救逆,宜四逆汤。(参阅225,323,324条)
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四逆汤方
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甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
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方组论述:附子温经回阳,生用则力猛效捷,干姜温中散寒,二药同用即干姜附子汤,能够迅复阳气,增入甘草的甘温补中,温养阳气,既能降低附子的毒性,又能加强姜、附的驱寒回阳作用。充分体现了方剂配伍的科学意义。
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(二)阴盛格阳证治
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本证四肢厥冷,下利清谷与四逆汤证同,所不同的是脉微欲绝,表明阳虚的程度更为严重,最大的区别是“反不恶寒”,为内脏阴寒至极,虚阳被格于外的假象,此时病势已趋危急,非大剂扶阳抑阴,则不足以挽回将脱之阳。所以治用通脉四逆汤。(参阅317,370条)
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通脉四逆汤方
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甘草二两(炙) 附子大者一枚(生,去皮,破八片) 干姜三两,强人可四两
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方组及药后情况论述:本方与四逆汤药味相同,仅是姜附的用量较大,这是因为证势较四逆汤证严重,所以附子用大者一枚,干姜分量加倍,以大剂辛热振奋阳气,急驱在内之阴寒,使被格于外的阳气得以内返,则脉不出的亦可回复,故名通脉四逆汤。
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(三)阴盛戴阳证治
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本证与四逆汤证相较,厥冷下利、恶寒脉微等全同,只有面色微红,这是下焦阴寒气盛,虚阳被格于上的一种表现,由于全部寒象,独面部红赤似阳,因此称为戴阳。与通脉四逆汤证相较,本证虽面赤,但仍恶寒,格阳证则不恶寒。所以同是假热证,此为阴盛于下,虚阳被格于上;彼为阴盛于内,虚阳被格于外,又有着一定区别。阴盛格阳于外的,治宜通脉四逆汤通达内外阳气,已如上述,本证阴盛格阳于上,则宜用白通汤以宣通上下阳气。但是人体的上与外,常相联系,因此格阳于外的,亦可能见到面赤,格阳于上的,当进一步严重时,也可能由恶寒转变为不恶寒,所以应动态地去理解,不可绝对地看待。(参阅314条)
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白通汤方
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葱白四茎 干姜一两 附子一枚(生,去皮,破八片)
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方组论述:本方即干姜附子汤加葱白组成,用葱白通被格于上之阳下交于肾,用附子启下焦之阳上承于心,干姜温中土之阳以通上下,用量很轻,意在迅速发挥通阳作用,与干姜附子汤之用小量的精神是一致的。因葱白色白能通阳气,所以方名白通。
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(四)阴邪与阳药格拒证治
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阴盛戴阳证,治以白通汤,照理应该阳复利止,今服药后非但下利未止,厥逆未回,反而无脉,并且干呕心烦。方与证既然符合,何以无效,反而病情加剧?这是下焦寒甚,阳药被阴寒格拒之故,所谓“甚大寒热,必能与违性者争雄”。所以仍用白通汤,但加入人尿、猪胆汁作为反佐,庶阳药不被阴寒所格,即《内经》“甚者从之”、“从者反治”的方法。(参阅315条)
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白通加猪胆汁汤方
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葱白四茎 干姜一两 附子一枚(生,去皮,破八片) 人尿五合 猪胆汁一合
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方组及药后情况论述:本方即白通汤加人尿、猪胆汁。胆汁苦寒,人尿咸降,引阳药入阴,使不被寒邪所格拒,以利于发挥宣通上下的作用。方后云“若无胆亦可用”,是因为病势急剧,而猪胆汁非常备之物,恐怕一时难以办到,故特提出无胆亦可用,以免延误病机。后世有热药冷服的方法,虽然未用胆、尿,实际也寓有反佐的意义。当然如果条件许可,最好还是加用胆、尿,因为猪胆汁、人尿还有益阴滋液的特殊治疗作用。服本方后,如脉象微续不断,乃阳气渐复的佳兆。如药后其脉暴出,是将绝之阳得热药之助,残阳尽露,犹如“残灯复明”,一亮随熄,为必死之候。
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(五)阴盛阳虚,寒湿郁滞证治
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