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1700728945 王肯堂:与噎通哕,即俗谓之吃逆者是也。李东垣、王海藏以哕为干呕,而陈无择又以哕为咳逆,皆失之。按《灵枢经》云:哕以草刺鼻嚏,嚏而已。无息而疾迎引之立已。大惊之亦可已。今之吃逆,以此三法施之,则立止,若以施之干呕,呕不为止也,且呕自有呕条,而又别出此,不已赘乎!若古之所谓咳,即今之所谓嗽,与吃逆又无干也。与哕,皆因妄下之后,复与之水以发其汗,胸中虚气逆而作,轻则为,重则为哕;以趺阳脉候之,浮则为,滑则为哕。,即东垣书所载咽喉噎塞,口开目瞪之证,然无声也。哕则气自脐下直冲上出于口而吃吃然作声,频频相续为实可治,半时哕一声为虚,难治也。
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1700728951 张令韶:趺阳者,胃脉也,浮则为胃虚,以胃之虚,脉之浮,两相搏激,故令气,言胃气虚竭而也。无声为,有声为哕,浮虚相搏之极,即往来流利而为滑矣。滑则无声之即变为有声之哕矣。此非自虚,乃医责虚取实之咎也,虚则宜补,反责之;实则宜泻,反取之。阴在内阳之守也,责其虚故守空于内而迫血于外矣,未知从何道出,若脉浮鼻燥,此经脉虚不能摄血,必从鼻出而为衄也。
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1700728953 [按语] 各家对本条的解释基本一致,惟方中行、张隐庵解迫血为劫汗,似嫌欠切,不如张令韶“迫血于外”的解释合理。王氏对哕即吃逆的论证,既有理论依据,又有临床证明,从而有力地纠正了李、王、陈等氏的错误,至于噎与哕之辨,以及哕证虚实之辨,非常细致精辟,对于临床裨益不小。
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1700728955 诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒。若有痛处,饮食如常者,蓄积有脓也。(27)
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1700728957 [语译] 凡是脉象浮数,应当有发热和像冷水喷洒一样的恶寒。如果有局部疼痛的地方,而且饮食如常,这是蓄积痈脓的征象。
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1700728959 [提要] 外感与痈疡辨证。
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1700728961 [浅释] 浮数脉,一般多见于表证,所以说当见发热恶寒等证。但是痈疡外科病也会出现脉浮数发热恶寒,那就不是外感表证,因此,必须注意鉴别。本条特提出两点:一是必伴有局部疼痛,二是饮食如常,极有辨证意义。王肯堂依据“蓄积有脓”句,认为是内痈,并补充出肺痈、肠痈、胃脘痈等临床特征,可作参考。但是体表痈疡在成脓的时候,亦往往会有发热恶寒,所以也不都是内痈,还应结合整个情况具体分析判断。
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1700728963 [选注] 程郊倩:脉证似伤寒,若不与若有痛处,饮食如常之证参酌,而误以辛温发散,助其阳热;或则误以寒凉彻热,遏住邪气,滋害深矣。
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1700728965 张路玉:若有焮肿,为热壅经络,若无肿处,必邪留脏腑,随内外而发痈脓也。
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1700728967 柯韵伯:浮数之脉,而见发热恶寒之症,不独风寒相同,而痈疡亦有然者。此浮为表而非风,数为实热而非虚矣。发热为阳浮,而恶寒非阳虚矣。若欲知其不是风寒,当以内外症辨之。外感则头项痛、身痛、骨节痛、腰脊痛,非痛偏一处也。外感则呕逆,或干呕,不得饮食如常。如此审之,有蓄积而成痈脓者,庶不致误作风寒治,则举疮家一症例之。治伤寒者,见脉症之相同,皆当留意也。
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1700728969 [按语] 发热恶寒,虽同于伤寒病,而局部疼痛,则为外疡所独有,这确是辨证的眼目,临床能够掌握这一要点,自不难作出区别.程、张、柯诸家注释各有阐发,均有参考价值。
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1700728971 脉浮而迟,面热赤而战惕①者,六七日当汗出而解;反发热者差迟②,迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。(28)
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1700728973 词解 ①战惕;即振颤发抖。
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1700728975 ②差迟:“差”音“柴”,去声,同瘥。差迟,就是病愈的日期延迟。
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1700728977 [语译] 脉象浮而迟,面部发热色红而周身发生颤抖的,到六七日应当汗出而解。若未汗出反而发热的,病的愈期就会向后推迟。因为脉迟是阳气虚弱,不能作汗,无汗则邪郁肌表,病人的身体必会发生瘙痒。
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1700728979 [提要] 论阳虚不能作汗的脉证和病理机转。
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1700728981 [浅释] 邪在肌表,是以脉浮,阳气虚弱,是以脉迟。邪气怫郁,是以面热且赤,正邪相争,是以战惕。六七日是正复邪衰的时期,如果正能胜邪,就能汗出病解。但是如果里阳素虚,正气当欲解时期虽能奋起驱邪,而发生战惕,毕竟因里阳不继,终未得汗出,反而发热,则病愈的日期势必推迟,而病程就必定延长了。邪不得及时外解而郁于肌表,因而肌肤瘙痒,这与“太阳病篇”23条“以其不能得小汗出,身必痒”的机制略同,只是正虚较甚而已。
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1700728983 [选注] 成无己:脉浮面热赤者,邪气外浮于表也;脉迟战惕者,本气不足也。六七日为邪传经尽,当汗出而解之时,若当汗不汗而反发热者,为里虚津液不多,不能作汗,既不汗邪无从出,是以差迟。发热为邪气浮于皮肤,必作身痒也。
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1700728985 程扶生:此言阳虚不能作汗之脉也。浮则邪在肌表,迟则阳虚,气怫郁而不得越,则面热赤,正与邪争而不得出,则身战惕。至六七日传经尽,当汗解之时,乃不得汗,反发热者,其差必迟。盖阳虚不能领汗出,其热邪浮于肌皮,必作身痒也。
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1700728987 黄坤载:脉浮而迟,面色热赤,而身体战栗者,阳郁欲发,虚而不遽发,故面热而身摇。待至六七日,经尽阳复,当汗出而解。若反热者,则解期差迟。以脉迟是为无阳,无阳则但能发热而不能作汗,气郁皮腠,其身必痒也。
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1700728989 柯韵伯:此阳明之虚证虚脉也。邪中于面,而阳明之阳上奉之,故面热而色赤。阳并于上而不足于外卫,寒邪切肤,故战惕耳。此脉此证,欲其恶寒自止于二日间,不可得矣。必六七日胃阳来复,始得汗出溱溱而解。所以然者,汗为阳气,迟为阴脉,无阳不能作汗,更可以身痒验之,此又当助阳发汗者也。
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1700728991 [按语] 本条是邪郁肌表,由于阳气内虚,不能化汗达邪,所以虽作战惕而不得汗解,脉之浮迟,面热赤身痒,可为诊断的依据。所谓“差迟”,是指热退病差的时间延迟,成、程、黄等注均颇恰当。但是,也有些医家把差迟解为脉迟的,如张令韶说:“倘不汗出而反发热者,所差在于脉迟也。”周学海说:“脉且较迟于前,差、颇也。”显得非常牵强,很难令人信从。至于柯氏将本条移入阳明病篇,并环绕阳明病解释,似乎独标新意,实系强词夺理。阳明病以不恶寒为特征,纵有恶寒也是时间短暂,程度轻微,怎么会六七日始解。正由于说理欠圆,于是竟将“反发热者差迟”全句删除,未免过于武断。
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1700728993 以上条文(24~28)内容大意:
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