1700731962
1700731963
钱天来：此示人以用药之活法，当据理合法加减，不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂，而遇有气逆喘急之兼症者，皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加入厚朴杏仁乃佳。
1700731964
1700731965
［按语］ 新感引发旧病，临床上并不少见，在治外感病的同时，兼顾旧病是完全必要的，本条证治就是一个很好的范例。诸注均恰，钱氏指出“此示人以用药之活法”，尤为精当。
1700731966
1700731967
桂枝加厚朴杏子汤方
1700731968
1700731969
桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 芍药三两 大枣十二枚（擘） 厚朴二两（炙，去皮） 杏仁五十枚（去皮尖） 右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
1700731970
1700731971
1700731972
［方解］ 吕村：表未解仍宜从表治，主桂枝解表，加朴、杏以下逆气。本草厚朴、杏仁主消痰下气，故又曰喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳也。
1700731973
1700731974
［按语］ 本方桂枝汤解肌散邪，加杏仁宣肺降逆，厚朴下气消痰，适用于原有咳喘而又因感冒新邪者。但其见证，必具桂枝汤证而兼有喘息者，方为适宜。
1700731975
1700731976
［本方应用范围］ 本方不仅用于喘症，对子感冒引起的气管炎咳嗽都有较好疗效。尤其是老慢支咳嗽而有痰湿阻遏，肺胃不和的，用之有卓效。
1700731977
1700731978
［医案选录］ （1）病人女性，44岁。感冒二日，微发热（T37.7℃），自汗，恶风，头痛，肢倦，咳嗽，痰稀白，鼻塞流清涕。舌润，苔薄白，脉浮缓。治拟疏解宣降：川桂枝10克，赤芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣12枚（剖开），厚朴6克，杏仁10克。服一剂，汗减，头痛肢倦除，咳嗽减少。续服两剂愈。（录自《伤寒论方运用法》）
1700731979
1700731980
（2）马某，男，3岁。从婴儿时起常患感冒，两岁时，曾高热咳嗽，服药后热退，但咳嗽未愈，迁延至三岁。近因新感，病势加重，发为喘逆，哮鸣之声，邻室可闻。
1700731981
1700731982
一诊：咳嗽气喘，喉间痰鸣，痰清稀，白沫较多，咳时微汗出，遇风咳甚。面色萎黄，舌质淡红，苔白滑。此为太阳表虚证哮喘。法宜解肌祛风，降逆平喘，以桂枝加厚朴杏子汤加味主之。
1700731983
1700731984
处方：桂枝6克，炙甘草3克，白芍6克，生姜10克，大枣15克，厚朴4克，杏仁6克，紫菀6克，防风3克。五剂。
1700731985
1700731986
二诊：服上方五剂，咳喘明显减轻，夜能安睡。早晚遇风仍咳喘，痰多，汗出。风邪未尽，湿痰尚盛。上方加茯苓、陈皮、法夏以除湿化痰。以下从略。（录自《范中林六经辨证医案选》）
1700731987
1700731988
按：①案为感冒咳嗽，②案为外感引发哮喘，病虽不同，但证都属风寒表虚，所以都用本方。前者药进3剂即愈，后者虽未愈，也收到显著效果，足证辨证论治理论的正确。
1700731989
1700731990
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
1700731991
1700731992
［校勘］ 《玉函经》、《千金翼方》无“凡”字“也”字。
1700731993
1700731994
［语译］ 凡是服用桂枝汤而发生呕吐的，以后可能会吐出脓血。
1700731995
1700731996
［提要］ 里有蕴热的，禁用桂枝汤。
1700731997
1700731998
［浅释］ 本条亦属于桂枝汤禁例，但没有从正面提出，而是提出服桂枝汤的反应，及以后可能发生的后果，从而得出这是里有蕴热的缘故。虽然还未至“桂枝下咽，阳盛则毙”的地步，但吐脓血的后遗症也是相当严重的了。这就意味着里有蕴热，切不可用桂枝汤。
1700731999
1700732000
［选注］ 方中行：桂枝辛甘大热，胃家湿热本甚者，复得桂枝之大热，则两热相搏于中宫，搏则必伤，甘又令人中满壅气而上溢，所以胃不司纳，反上涌而逆出也。然胃属土，土者金之母，肺属金，金者土之子，母病固传子，胃家湿热甚，则必传之肺，肺受胃之湿热，与邪热搏郁而蒸，久热为火，肺为金，脓血者，金逢火化也。
1700732001
1700732002
柯韵伯：桂枝汤不特酒客当禁，凡热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，热势所过，致伤阳络，则吐脓血可必也。所谓“桂枝下咽，阳盛则毙者”以此。
1700732003
1700732004
恽铁樵：此连以上两条，皆属误用桂枝，酒客不过得之而呕；若阳盛得桂枝，胃不能受而呕，则其后当见血。可疑处在“脓”字，当是讹字。
1700732005
1700732006
［按语］ 方氏柯氏注释基本一致。恽氏提出“脓”字当是讹字，亦有理致。但是其后热郁化脓，脓血并出，亦有可能，或者宿有痈脓，误服桂枝汤，以致吐脓血，更有可能。“必吐脓血”乃逆料推断之词，不是绝对的，因此也不可绝对看待。总之，里热素盛，误用桂枝汤会导致吐血，这是事实。叶天士《临证指南医案》就有这样的记载：“周，34，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳，据说服桂枝汤治外感，即得此恙。”徐灵胎也有这样的经历，“风嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验”。编者对于因误服桂枝汤而变成吐血的，也曾遇到数例，正足以证明《伤寒论》是一部理论结合实践的著作。
1700732007
1700732008
太阳病，发汗，遂漏①不止，其人恶风，小便难②，四肢微急③，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
1700732009
1700732010
词解 ①漏：渗泄不止的意思，在这里是形容汗出不断。
1700732011