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［按语］ 方氏柯氏注释基本一致。恽氏提出“脓”字当是讹字，亦有理致。但是其后热郁化脓，脓血并出，亦有可能，或者宿有痈脓，误服桂枝汤，以致吐脓血，更有可能。“必吐脓血”乃逆料推断之词，不是绝对的，因此也不可绝对看待。总之，里热素盛，误用桂枝汤会导致吐血，这是事实。叶天士《临证指南医案》就有这样的记载：“周，34，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳，据说服桂枝汤治外感，即得此恙。”徐灵胎也有这样的经历，“风嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验”。编者对于因误服桂枝汤而变成吐血的，也曾遇到数例，正足以证明《伤寒论》是一部理论结合实践的著作。
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太阳病，发汗，遂漏①不止，其人恶风，小便难②，四肢微急③，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
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词解 ①漏：渗泄不止的意思，在这里是形容汗出不断。
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②小便难：小便不通畅。
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③急：拘急，屈伸运动不得自如。
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［校勘］ 《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》“汗”字上有“其”字，下有“而”字。
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［语译］ 太阳病，发汗太过，以致汗出不断，病人恶风，小便困难而不畅，四肢微觉拘急，屈伸不得自如，用桂枝加附子汤主治。
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［提要］ 过汗导致阳虚液脱的证治。
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［浅释］ 太阳病，本当治以发汗，但必须是微汗，始得邪去表解，若服药后大汗淋漓，不但病不能除，反能产生种种变证。今发汗后漏汗不止，是卫阳伤而卫外不固。病人恶风，有两种可能，一是表邪未尽，一是卫阳虚弱。汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚，筋脉得不到温煦濡养，则四肢微急难以屈伸。本证漏汗恶风，仅是卫阳虚，而未达肾阳虚的地步，溲难肢急，也仅是暂时液脱不继，而未到真阴耗竭的程度，况且病机侧重在卫外不固，所以治疗不需四逆诸方，只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主，阳复则表固汗止，汗止则液复，而溲难肢急自愈。这正是治病求本的科学价值所在。
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［选注］ 成无己：太阳病，因发汗，遂汗漏不止，而恶风者，为阳气不足；因发汗，阳气益虚，而皮腠不固也。《内经》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则出。”小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰：“液脱者，骨属屈伸不利。”与桂枝加附子汤以温经复阳。
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尤在泾：发汗伤阳，外风复袭，汗遂漏不止，《活人》所谓漏风是也。夫阳者，所以实腠理，行津液，运肢体者也。今阳已虚不能护其外，复不能行于里，则汗出小便难，而邪风之气方外淫而旁溢，则恶风、四肢微急难以屈伸，是宜桂枝汤解散风邪兼和营卫，加附子补助阳气，并御虚风也。
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柯韵伯：太阳固当汗，若不取微似汗，而发之太过，阳气无所止息，而汗出不止矣。汗多亡阳，玄府不闭，风乘虚入，故复恶风。汗多于表，津弱于里，故小便难。四肢者，诸阳之本；阳气者，精则养神，柔则养筋，开不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利也。此离中阳虚不能摄水，当用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣；坎中阳虚不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。
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喻嘉言：大发其汗，致阳气不能卫外为固而汗漏不止，即如水流漓之互词也。恶风者，腠理大开为风所袭也。小便难者，津液外泄而不得下渗，兼以卫气外脱，而膀胱之化不行也。四肢微急，难以屈伸者，筋脉无津液以养，兼以风入而增其劲也。此阳气与阴津两亡，更加外风复入……故用桂枝加附子以固表驱风，而复阳敛液也。
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陈修园：太阳病，固当汗之，若不取微似有汗，为发汗太过，遂漏不止，前云如水流漓，病必不除，故其人恶风犹然不去。汗渙于表，津竭于里，故小便难。四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急。且至难以屈伸者，此因大汗以亡阳，因亡阳以脱液。必以桂枝加附子汤主之。方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣。
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［按语］ 本证因发汗太过，或汗不如法，以致阳虚液脱而发生汗漏溲难肢急等证。成氏认为汗漏不止与恶风都属阳虚，陈氏认为恶风是表证未解，两说都有可能。尤、喻二氏认为恶风是复为外风所袭，恐未必是。成、陈二氏对于病机分析与治法的阐述都比较平允。本证汗漏不止，主要是卫阳虚，所以加熟附子，目的在于温卫阳以固表，不一定是温少阴肾阳，陈氏解释为固少阴之阳，似嫌不太贴切。至于柯氏主张漏汗因离中阳虚，小便难因坎中阳虚，并把固表作用归于桂枝，利小便作用归于附子，似乎说理深入一层，实际是强词夺理，难以令人信从。
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桂枝加附子汤方
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桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。
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［校勘］ 《玉函经》甘草作二两，“味”字下有“㕮咀三物”四字，“本云”作“本方”。成本不载本方，只于卷第十云：“于桂枝汤方内，加附子一枚，炮去皮，破八片，余依前法。”
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［方解］ 张路玉：用桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮在表之元阳。本非阳虚，故不用四逆也。
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王晋三：桂枝加附子，治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳，终属燥液，四肢难以屈伸，其为液燥，骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻扬力薄，必借附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。
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［按语］ 本方主要作用，在于复阳敛液，固表止汗，用桂枝汤调和营卫，加附子复阳固表，适用于汗出过多，阳气受耗，津液暂亏的证候。如果已经大汗亡阳，则非本方所能胜任。张氏谓“本非阳虚”，当是指非肾阳虚。王氏谓“亡阳”，实际是亡卫阳，而不是亡肾阳。同是亡阳，有亡卫阳与亡肾阳的不固，应明确区别开来。
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［本方应用范围］ ①卫阳虚漏汗证。②妇人阳虚崩漏带下，加阿胶、艾叶。③原发性坐骨神经痛。④心阳虚之视力下降，瞳孔有蓝雾而影响视力。⑤因长期持续在冷气设备的房间中工作而致的“冷房病”，加茯苓、白术。
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［医案选录］ 许叔微治一季姓士人得太阳证，因发汗后，汗出不止，恶风，小便涩，足挛屈而不伸。诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。仲景云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”三投而汗止。再投以芍药甘草汤，足得伸，数日愈。（录自《本事方》）
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按：此案之病因、症状，与本条内容若合符节，即用本方治疗，收到三投而汗止的效果。值得注意之点，案中提出脉象浮而大，浮为风邪，大为正虚，足以补充本条有证无脉的缺略。
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