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［浅释］ 太阳中风证，治用桂枝汤，因未能按照服药方法，以致大汗流漓，而病不除。这时候由于大汗伤津，最易化热而演变为阳明病，脉象洪大是阳明热证的主脉，可是提出的治疗方案却是与桂枝汤，如前法。这一治疗方案是否可行？值得研究。首先要知道，阳明热证必然具有大渴引饮，口舌干燥等证，如果不伴有这些证候，仅是大汗出，脉洪大，就不会是阳明病，那么，不是阳明病，何以会脉洪大呢？这是大汗出而阳气浮盛于外的缘故，切不要误认为阳明病，而应当仍用原方，但一定要按照服桂枝汤的调护方法。同是脉洪大，一属表属寒，一属里属热；表里寒热，完全相反，万一辨证不清，的确有毫厘千里之误。但是只要真正掌握了具体分析的辨证方法，则也不难诊断。同时也可看出，脉浮缓是桂枝证之常，脉洪大是桂枝证之变，一个好的医生，不但能知常，而且能识变，本条以至《伤寒论》的全部内容，都是示人知常识变的典范。
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以上是大汗出病不解的一种情况，还有另一种情况，那就是大汗出后，肌腠复闭，正邪相争，出现寒热间歇一日发作两次，形似疟疾，实际不是疟疾，仍属于表证未解，治疗当然仍须解表，不过由于大汗出之后，表闭的程度轻，因而不用桂麻各半汤，而用桂枝二麻黄一汤。法虽同而方则异，这又体现了选择方药也极有分寸，如果有法无方，同样也会影响疗效。由此可见，理法方药是一个密切关联的有机整体，要想提高临床疗效，其中任何一项都不容忽视。
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［选注］ 《金鉴》：服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大。若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎汤证也；今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终是风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发营卫之汗，其不用桂枝麻黄各半汤者，盖因大汗已出也。
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尤在泾：服桂枝汤，汗虽大出而邪不去，所谓如水淋漓，病必不除也。若脉洪大则邪犹甚，故宜更与桂枝汤取汗，如前法者，如啜热稀粥，温覆取汗之法也。若其人病形如疟，而一日再发，则正气内胜，邪气欲退之征，设得汗出，其邪必从表解，然非重剂所可发者，桂枝二麻黄一汤以助正而兼散邪，而又约小其制，乃太阳发汗之轻剂也。
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柯韵伯：服桂枝汤，取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝后大汗，仍可用之更汗，非若麻黄之不可复用也。即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内陷，不是汗多亡阳。此大汗未止，内不烦渴，是病犹在表，桂枝证未罢，当仍与之，乘其势而更汗之，汗自，邪不留矣。是法也，可以发汗，汗生于谷也，即可以止汗，精胜而邪却也。若不用此法，使风寒乘汗客于玄府，必复恶寒发热如疟状。然疟发作有时，日不再发；此则风气留其处，故日再发耳。必倍加桂枝以解肌，少与麻黄以开表，所谓奇之不去则偶之也，此又服桂枝后少加麻黄之一法。
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［按语］ 诸注均理明词达，既能突出辨证要点，又能阐明方药意义，意见基本一致，合参更臻全面。
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桂枝二麻黄一汤方
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桂枝一两十七铢（去皮） 芍药一两六铢 麻黄十六铢（去节） 生姜一两六铢（切） 杏仁十六个（去皮尖） 甘草一两二铢（炙） 大枣五枚（擘） 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。
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臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。
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［校勘］ 《千金翼方》“杏仁去皮尖”下有“两仁者”三字。成本自“本云”下二十九字无。《玉函经》“本云”作“本方”。
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［医案选录］ 头痛恶寒，脉紧，言蹇，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系季春天气，早间阴晦雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法。去节麻黄三钱，桂枝六钱，炙甘草三钱，杏仁五钱，生姜六片，大枣二枚。煮三杯，先服一杯，得微汗，止后服；不汗再服。（录自《吴鞠通医案》）
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按：头痛恶寒脉紧是麻黄汤证，肢冷舌色淡，显系阳虚体质，表证虽急，但又不宜峻发，吴氏用方之目的，不外以桂枝汤顾护不足之阳气，麻黄汤疏散表邪，两者相互为用，于此可以看出，吴氏运用古方，是非常活泼和富有创造性的。
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服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解①，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）
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词解 ①大烦渴不解：烦是心烦，渴是口渴，大是形容烦渴的厉害，不解是病未愈的意思。
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［校勘］ 《玉函经》、《脉经》“脉”字上有“若”字。《脉经》、《千金翼方》作“白虎汤”。
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［语译］ 太阳病中风证，服了桂枝汤，大汗出之后，出现心烦大渴而病不解，脉象洪大的，用白虎加人参汤主治。
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［提要］ 服桂枝汤大汗，伤津化热的证治。
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［浅释］ 本条与上条同为服桂枝汤后大汗出而脉洪大，但上条没有大烦渴，知病的性质没有变化，仍为表证，所以仍用桂枝汤。本条有大烦渴，则标志邪已化热伤津，内传阳明，所以治用白虎加人参汤。两条并列在一起，意在便于比较分析，极有辨证意义。有些注家把本条移于阳明病篇，似乎有利于全面了解白虎加参汤证，实则变灵活为呆板，失去了最有科学价值的辨证精神。
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［选注］ 成无己：大汗出，脉洪大而不渴，邪气犹在表也，可更与桂枝汤。若大汗出，脉洪大，而烦渴不解者，表里有热，不可更与桂枝汤，可与白虎加人参汤，生津止渴，和表散热。
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周禹载：此与上条同，而多大烦渴，盖比上条而汗更出过多，亡津液而表里燥热更甚，所以用白虎两解表里之热，加人参润其燥而消其渴也。
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陈修园：太阳之气，由肌腠而通阳明，服桂枝汤，当取微似有汗者佳，今逼取太过，则大汗出后，阳明之津液俱亡，胃络上通于心，故大烦；阳明之上，燥气主之，故大渴不解；阳气盛亢，诊其脉洪大无伦者，白虎加人参汤主之。
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［按语］ 诸家解释本条都联系上条，着重于辨别异同，极是。陈氏分析病机，强调阳明之津液俱亡，似欠全面。所以会迅速成为阳明气热津伤证，汗大出仅是一个方面，病人的素体阳旺，易于化热化燥，也应是一个主要因素；另外，也可能本来就是风热表证，误用辛温之桂枝汤，自然很快形成阳明里热证，温病误用辛温发汗而致的风温变证，就是临床实例。
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白虎加人参汤方
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知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草二两（炙） 粳米六合 人参三两 右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
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