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［按语］ 程、舒二氏均以脉迟为寒胜多阴，因此在论证上便从阴胜方面着眼，认为汗出多，微发热恶寒，为真阳欲脱，身重亦为阴胜之象，均与原意相违。舒说腹大满不通者，法当急下，其所以不用大承气者，以脉迟之故。不知大小承气的运用区别，视肠府燥实的程度而定，大承气证之日晡潮热，手足濈然汗出，皆燥屎硬结之征；小承气证无潮热，无手足濈然汗出，是燥结的程度尚较轻微，所以虽腹大满不通，只宜小承气汤，正体现着具体分析、灵活论治的精神，而不同于死板公式。本证脉迟，不仅不是属寒，而且是燥结程度严重的反映，理当用大承气汤峻攻，而不是禁用。程注最后提出脉迟亦有邪聚热结，腹满胃实，阻住经隧而成者，又不可不知。可见其原来主张脉迟为素禀多阴的论点是片面的。成注简明，尤注中肯，均有助于理解。
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大承气汤方
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大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。
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［校勘］ 成本“煮”上无“更”字，“更上微火一二沸”作“更上火，微一两沸”。
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［方解］ 周禹载：大黄，血分药也，乃仲景命为承气，何哉？热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，而上下之气亦不能升降，非气味苦寒力猛性速者，不足攻其滞而顺其气也，故一味大黄，则热可去，邪可下，实可通矣。然圣人以为未也，邪热既盛，膈且痞，使大黄欲下，而膈间之痞足以当之，势必急下不得，而反上呕，故厚朴去痞者也，加厚朴而上焦之逆气可下矣。然圣人又以为未也，邪热既结，胸必满，使大黄、厚朴欲下，而胸中之满足以滞之，势必急下不能，而反增其满，故枳实泄满者也，合枳实而中焦之滞气可下矣。然圣人又以为未足也，邪结既定，中必燥，燥则津液已干，而大黄合枳、朴，性急如火，若奔马委辔，而一枥当住，可奈何！于是圣人思所以软之，芒硝味咸，咸则润，润则无坚不软，遂使上中二焦之气，得以直达于下而无壅滞之患矣。王海藏谓此汤必痞、满、燥、实、坚全而后可用，信哉！
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《金鉴》：诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。
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［按语］ 大承气汤力峻势猛，效力宏伟，用之得当，每有立竿见影之效，但用之不当，亦易致不良后果。所以临床使用，当仔细观察病情虚实，体质强弱，确属正气未衰，邪气充实的证候而用之，方不致误。
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［本方应用范围］ ①肠梗阻。②癫狂。③休息痢。④无名热。⑤鼻闻异臭。
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［医案选录］ （1）李士材治一伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥矢也，欲与大承气汤。病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶。（录自《续名医类案》）
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（2）舒驰远：吾家有峙宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，胎刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急。但此人年已六旬，证兼蓄血，下药中宜重加生地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤，硝、黄各用八钱，加生地一两捣如泥，先炆数十沸，乃纳诸药同煎。迭进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饮一二口，辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌胎干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三剂，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃除。（录自《续名医类案》）
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按：李氏所治乃是里有燥实的热厥证，六脉皆无，可见邪气阻遏之甚。从足部趺阳脉大而有力，及腹诊眉皱作楚，断为里有燥屎，而用大承气汤，足见胆大心细。
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舒氏所治是阳明燥实兼蓄血证，先用大承气汤加生地，是攻下为主，养阴破瘀为辅。继进犀角地黄汤加大黄，是滋液清热为主，攻下行瘀为佐，又下胶滞二次，诸恙始愈。不仅辨证精确，而随证转方，尤有法度。
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小承气汤方
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大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚大者（炙） 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
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［方解］ 柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义：大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内芒硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合（当是六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。
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李士材：小热微结者，示亚于大热坚结也。惟其热不太甚，故去芒硝，结不至于坚，是以稍减枳朴也。
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吕村：小承气以大黄为君，微加枳、朴以开气结，不用芒硝迅走下焦，《经》所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小。
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［按语］ 李氏、吕氏对本方的解释，都简明扼要。柯氏将大小承气汤两方合并解释，对比说明配伍规律，尤有阐发，指出二方煎法之义，亦有参考价值。
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［本方应用范围］ ①阳明里热实证而证势较轻者。②手术后肠麻痹。③中风里实证，二便不通，本方加羌活，名三化汤。
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［医案选录］ 李士材治一人伤寒至五日，下利不止，懊目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪。小承气倍大黄服之，果下结粪数枚，利止，懊亦痊。（录自《续名医类案》）
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按：此证下利是热结旁流，诸医均作虚治，无怪不效。李氏根据六脉沉数，按脐疼痛，断为中有结粪，辨证既确，所以投剂即收显效。
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关于三承气汤的应用，要在据里实程度的轻重与证势的缓急来选择决定。成无己主张大热结实者，与大承气汤，小热微结者，与小承气汤。尤在泾谓：“盖以硝、黄之润下，而益以枳、朴之推逐，则其力颇猛，故曰大；其无芒硝，而但有枳、朴者，则下趋之势缓，故曰小；其去枳、朴之苦辛，而加甘草之甘缓，则其力尤缓，但取和调胃气，使归于平而已，故曰调胃。”金元医家大多就药物主要作用比较三方用药的异同来加以区别，颇便于掌握，但是比较机械，不能视作绝对。
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表43 三承气汤药组、功用比较表
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