1700738356
1700738357
［提要］ 肠燥便硬谵语的治法和主方。
1700738358
1700738359
［浅释］ 阳明病，里热本已炽盛，热蒸津液外泄则汗多，汗多则体内的津液消耗愈多，肠内的津液减少，则大便干燥结硬，硬便阻结，则秽浊之气上攻，心神被扰，就会发生谵语。这种谵语是因硬便所致，所以治宜下法。不过，燥结的程度尚不太甚，因而不宜峻攻的大承气汤，只须小承气汤和其胃气。至于若一服谵语止者，更莫复服的医嘱，也不可忽视，这是告诫凡用攻邪之剂，都应该注意中病即止，即使是小承气汤也是如此。
1700738360
1700738361
［选注］ 成无己：亡津液，胃燥，大便硬而谵语，虽无大热内结，亦须与小承气汤和其胃气。得一服谵语止，则胃燥以润，更莫复与承气汤，以本无实热故也。
1700738362
1700738363
程郊倩：阳明病，法多汗，其人又属汗家，则不必发其汗，而津液外出，自致胃燥便硬而谵语，证在虚实之间，故虽小承气汤，亦只一服为率，谵语止更莫复服者，虽燥硬未全除，辄于实处防虚也。
1700738364
1700738365
周禹载：若其人卫气早虚，则汗出较多，胃中之津液大出，更不问小肠之水道复利。总之，以有限之藏，不足供外越之用也。故始虽燥，继而硬，继而谵语，皆因多汗，惟小承气足以去其邪，止其谵语也。
1700738366
1700738367
柯韵伯：阳明主津液所生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根。一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。
1700738368
1700738369
尤在泾：汗生于津液，津液资于谷气，故阳明多汗，则津液外出也。津液出于阳明，而阳明亦借养于津液，故阳明多汗，则胃中无液而燥也。胃燥则大便硬，大便硬则谵语，是宜小承气汤以和胃而去实。
1700738370
1700738371
徐灵胎：谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由汗出、津液少，层层相因，病情显著。
1700738372
1700738373
［按语］ 程氏既说“阳明病法多汗”，则多汗是阳明病的主证，但又说“其人又属汗家，则不必发其汗”，未免蛇足，果如所说，若不属汗家，似可以发汗治疗了。要知阳明热实多汗，决无再发汗之理。
1700738374
1700738375
其余各家的意见基本一致，都着重在汗多津液外泄，为胃燥便硬的成因，但都没有涉及阳明病里热熏蒸又是多汗的成因，如果没有里热，单是津伤便结，又何需治以小承气汤。
1700738376
1700738377
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾①者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩②者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
1700738378
1700738379
词解 ①脉滑而疾：脉象圆滑流利，应指快速。
1700738380
1700738381
②微涩：脉象微而无力，蹇涩而不流利。
1700738382
1700738383
［校勘］ 《脉经》、《千金翼方》“小承气汤”均作“承气汤”。“腹中转气”成本作“腹中转失气”，《玉函经》作“腹中转矢气”。
1700738384
1700738385
［语译］ 阳明病，言语谵妄，发作潮热，脉滑而疾的，用小承气汤主治。因而给与小承气汤一升，腹中有气转动的，再服下一升；如果没有转气，不可再服。第二日又不大便，脉象反而微涩的，这是里虚的确据，邪实正虚，为难治之候，不可再与承气汤。
1700738386
1700738387
［提要］ 阳明病邪实兼有正虚迹象的给药观察方法。
1700738388
1700738389
［浅释］ 本条对临床的指导意义主要有三个方面：
1700738390
1700738391
（1）“阳明病……小承气汤主之”。指出辨证必须脉证并重，里实虽然比较典型，但脉象露有虚的苗头，使用下法就应当慎重。阳明病，谵语潮热，应属于大承气汤证，但大承气汤证脉当迟实，现在脉滑而疾，滑为流利不定，疾为脉搏极其快速，从脉来看，不仅燥结程度未甚，而且露出里虚之机，脉证合参，当属邪实正虚，不但不可用大承气汤，就是用小承气汤也应慎重，不是连服多次，而是先进一服，观察药后有无腹中转气，再决定是否继续服用第二服。有些注家把滑疾说成小承气汤证的主脉，是不恰当的。周禹载曾强调指出“一见滑疾，便有微涩之虑，所以一试再试而不敢攻也”。确是入理深谈。
1700738392
1700738393
（2）“因与承气汤一升……勿更与之”。提示服小承气汤一升后，可能有两种情况，一是腹中转气，为燥屎已成，可再服药一升；二是不转气，为燥屎未成，即当停止后服，不可再服。与209条“若不转气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之”的精神是一致的。所不同处，彼条指禁用大承气汤；本条有里虚之虑，小承气汤亦不可续服，足见仲景用下的慎重。
1700738394
1700738395
（3）“明日又不大便……不可更与承气汤也”。指出药后大便虽通，但明日大便又秘结不通，脉仅由滑疾变为微涩，里虚的本质毕露，即使便秘，也不可再用承气汤一类方剂。文中没有明确是小承气汤，当包括调胃承气汤在内。从“又不大便”的“又”字来看，当是大便复秘，有注为大便仍秘，恐未尽合。
1700738396
1700738397
［选注］ 程郊倩：阳明病，已见谵语，胃火乘心可知；兼发潮热，邪盛而正气乘旺方敢与争可知；脉复滑而疾，非弱迟尚带虚寒可知，当从胃家实治，谁曰不宜？不知滑疾虽阳盛之诊，然流利不定，终未着实，主以小承气汤，尚在试法之列。果转矢气，则知肠中有结屎，因剂小未能遽下，所下者屎之气耳，不妨更服以促之；若不转矢气，并不大便，则胃中无物可知。微为阳虚，涩为液竭，脉反变此，则前之滑疾，乃虚阳泛上之假象，而今之微涩，乃里气大虚之真形，其阳明病属津液竭而闭，谵语属虚阳不能自安而郑声，潮热属阳微仅得乘旺而暂现，正虚则邪愈实。难治者，此证须是补虚滋液以回阳气，而苦寒留中，无从布气，须先泄去其药，方可施治，无奈正气已虚，又不可更与承气汤也。
1700738398
1700738399
周禹载：脉之滑疾，正与微涩相反，何未经误下，变乃至此悬绝耶！谵语潮热，明明下证，假使证兼腹满硬痛，或手足濈然汗出，仲景此时竟行攻下，当不俟小承气试之矣。假使下证总未全见，而脉实大有力，即欲试之，一转矢气，此时仲景亦竟行攻下，当不俟小承气再试之矣。然其所以然者，正疑其人痰结见滑，得热变疾，胃气早虚者有之，故一见滑疾，便有微涩之虑，此所以一试再试而不敢攻也。故曰里虚之候，治之为难，不但大承气所禁，即小承气亦不可与。
1700738400
1700738401
柯韵伯：脉滑而疾者，有宿食也，潮热谵语，下证具矣，与小承气试之，不转矢气，宜为易动，明日而仍不大便，其胃家似实，而脉反微涩，微则无阳，涩则少血，此为里虚，故阳证反见阴脉也。然胃家未实，阴脉尚多，故脉迟脉弱者，始可和而久可下；阳脉而变为阴脉者，不惟不可下，更不可和，脉滑者生，脉涩则死，故为难治。然滑有不同，又当详明：夫脉弱而滑，是有胃气，此脉来滑疾，是失其常度，重阳必阴，仲景早有成见，故少与小承气试之。若据谵语潮热而与大承气，阴盛已亡矣。此脉证之假有余，小试之而即见真不足，凭脉辨证，可不慎哉！势若不得不通者，宜蜜煎导而通之；虚甚者与四逆汤，阴得阳则解矣。
1700738402
1700738403
方中行：滑以候食，故为大便硬之诊；疾，里热甚也。然滑疾有不宁之意，不可不知。微者，阳气不充，涩者，阴血不足，故曰里虚也。难治者，气不充则无以为运行，血不足则无以为润送，故曰阳微不可下，无血不可下，此之谓也。
1700738404
1700738405
尤在泾：谵语发潮热，胃实之征也。脉滑而疾，则与滑而实者差异矣，故不与大承气而与小承气也。若服一升而转失气者，知有燥屎在胃中，可更服一升；若不转失气者，此必初硬后溏，不可更与服之，一如前二条（209，238条）之意也。若明日不大便而脉反微涩，则邪气未去，而正气先衰，补则碍邪，攻则伤正，故曰难治，便虽未通，岂可更以承气攻之哉！
[
上一页 ]
[ :1.700738356e+09 ]
[
下一页 ]