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［提要］ 阳明病下后里实尚在，可攻与不可攻的辨证。
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［浅释］ 攻下是阳明燥结证的正治方法，只要使用得当，就能很快收到预期的效果。现在用泻下法之后，病人仍然心中懊而烦，这有多种原因，应当进一步分析研究，本条就是讨论这一病情的辨证论治问题。如果有腹部大满，或绕脐痛、潮热、手足汗出等证，表明肠中仍有燥屎阻结，那么，仍可用大承气汤攻下，切不可拘于下后。文中虽没有记载这些证候，但从“胃中有燥屎”句不难推知。另外从“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，也可作为反证。至于既然不可攻下，又应治以何法何方，论中虽未交待，但是既有心烦，又有腹满，不难看出主治心烦腹满的栀子厚朴汤，当是比较理想的方剂，可与79条内容互参。
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［选注］ 喻嘉言：以小承气汤试其可下，而用大承气汤下之矣。设下后心中懊而烦，又属热重药轻，当再进大承气以协济前药，亟驱热邪，则烦闷自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指试其转矢气，及绕脐痛，腹满痛，小便不利，烦躁，时有微热，喘冒，不能卧七证言也。
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方中行：可攻以上，以转矢气言。懊，悔痛恨之意。盖药力未足以胜病，燥硬欲行而搅作，故曰可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转矢气言，头硬后溏，里热轻也，故曰不可攻之，言当止汤勿服也。末二句，乃申上节以决治意。
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尤在泾：阳明下后，心中懊而烦，胃中有燥屎者，与阳明下后，心中懊，饥不能食者有别矣。彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气。若腹微满，初头硬，后必溏者，热而不实，邪未及结，则不可攻，攻之必胀满不能食也。
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［按语］ 尤氏联系阳明下后的栀子豉汤证来比较，得出彼为邪扰于上，此为热实于中，突出同中求异的辨证方法；方、喻二氏认为是承接试服小承气汤是否转矢气条而言，也于理可通，均有可取之处。
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病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）
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［校勘］ 《玉函经》“病人不大便五六日”作“病者五六日不大便”，“时”字下无“者”字，“此”字下有“为”字。
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［语译］ 病人五六日未大便，环绕脐周疼痛，烦躁不安，发作有一定时间，这是因肠中有燥屎阻结，所以大便不通。
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［提要］ 肠中燥屎阻结便秘的辨证。
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［浅释］ 病人五六日不大便，如果是因肠中燥屎阻结，就会伴有绕脐疼痛，浊气蒸扰，则烦躁不安。其腹痛烦躁，所以会发作有时，乃矢气攻冲的缘故。正因为如此，烦躁腹痛发作有时，又可作为判断肠中燥屎已成的根据。燥屎既结，当然大便不通了。
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［选注］ 张隐庵：此论内有燥屎，乃承上文之意而申言之也。病人不大便五六日，则热邪在里。绕脐痛者，入于胃下，近于大肠也。烦躁者，阳明火热之气化，心烦而口燥也。发作有时者，随阳明气旺之时而发也。此有燥屎在肠胃，故使不大便也。不言大承气汤者，省文也。上文云，若有燥屎者，宜大承气汤，此接上文而言，此有燥屎，则亦宜大承气汤明矣。
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程郊倩：攻法必待有燥屎，方不为误攻，则所以验燥屎之法，不可不备求之。无恃转矢气之一端也。病人虽不大便五六日，屎燥未燥，未可知也。但使绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，故滞涩在一处而作痛。烦躁发作有时，因矢气攻动，则烦躁发作，攻动究不能去，则又有时伏而不动，烦躁此时亦不作。以此征之，从有燥屎断其不大便，当无差矣，何大承气汤之不可攻也！
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［按语］ 张氏认为“发作有时”是随阳明气旺之时而发，虽有一定理由，但不可视为绝对。主要原因当是肠中燥屎不得出，而矢气攻冲，所以时作时止。程氏对此解释，比较恰当，切实可从。关于治疗，二氏均主张可用大承气汤，是符合病情的。
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病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）
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［校勘］ 《玉函经》“又”字作“复”字，“宜”字作“当”字，“与大承气汤”作“宜大承气汤”。
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［语译］ 病人心烦发热，汗出之后已经解除。可是病又发作，且像疟疾一样，每至午后定时发热，这是属于阳明里热。脉实有力的，治以下法；脉象浮虚的，治宜汗法。攻下可与大承气汤，发汗可用桂枝汤。
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［提要］ 脉证合参以决定汗下治疗。
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［浅释］ 病人烦热，是汗解前的情况，又如疟状，是汗解后续发的症状，由于发热有间歇时间，所以说如疟状，其实不是疟疾。因为发热多在日晡前后，类似日晡潮热，于是推断其病机属于阳明。但燥结程度如何？应结合脉象来辨别：如脉象实而有力，标志着燥结已成，就可以治以泻下法；如脉象浮虚无力，是热实未甚而表邪未尽，仍当先用汗法以发其汗。从整个病情来看，本条颇近似太阳阳明并病，正当表里传变之际，所以有偏表偏里的差异，有宜汗宜下的不同。其审证关键主要是脉象的虚实。脉实者里必实，所以宜大承气汤，攻其里实。脉浮虚者，表证未罢，里虽实而未甚，所以宜桂枝汤和营解表。本证也可以说是表里同病而里不虚的，原则上是先表后里，所以应当先解表而后攻里。解表发汗用桂枝汤，只是举例而言，不必拘泥。脉实可与大承气汤，也是举例而言，仍当根据病情的轻重缓急，选用三承气汤。
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［选注］ 喻嘉言：病人得汗后，烦热解，太阳经之邪将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之王时也；发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为正阳阳明，宜下之；若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙，见前既得汗而烦热解，此番只宜桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可误用麻黄汤矣。
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尤在泾：烦热，热而烦也，是为在里。里则虽汗出不当解，而反解者，知表犹有邪也。如疟者，寒热往来如疟之状，是为在表，表则日晡所不当发热，而反发热者，知里亦成实也，是为表里错杂之候，故必审其脉之浮沉，定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，知气居于里，故可下之，使从里出；脉浮而虚者，知气居于表，故可汗之，使从表出。
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［按语］ 喻、尤二氏一致认为本证虽属于阳明，而太阳之表邪未尽，所以从脉象上来辨别病势的偏表偏里，然后决定相应的治法。说理都明白晓畅。
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