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［提要］ 阴盛格阳于外的证治。
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［浅释］ 下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤证相同，但身热不恶寒，面色赤，则为本证所独。且四逆汤证的脉象不过沉或微细，而本证的脉竟至微而欲绝，可见本证病势实较四逆汤证更为严重。由于阴盛于里，阳气衰微至极，所以不仅有下利清谷、手足厥逆，而且脉微欲绝，里寒太甚，阳气被格拒于外，所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和证候特点，所谓“里寒外热”，是指内真寒而外假热。正因为本证的病机是阴阳格拒，证情较重，所以或然证甚多，若脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛，阴寒犯胃则干呕，虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛，阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。此时无论在证状上或病情上都较四逆汤证严重，故用通脉四逆汤主治，于四逆汤中倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。
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本证面色赤是属虚阳浮越之征，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证；阳明病的面合赤色是面部通赤，而色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比，阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热亦必不甚，并且久按则不热。它如实热证有口舌干燥、大渴引饮；假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断的参考。
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［选注］ 成无己：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。
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张隐庵：此言通脉四逆汤治下利清谷、脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证也；里寒外热，内真寒而外假热也。手足厥逆，则阳气外虚；脉微欲绝，则生气内竭。夫内外俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者，以倍加干姜，土气温和，又主通脉也。
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喻嘉言：下利里寒，种种危殆，其外发热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，明系群阴格阳于外，不能内返也，故仿白通之法，加葱入四逆汤中，以入阴迎阳而复其脉也。前条云脉暴出者死，此条云脉即出者愈，其辨最细，盖暴出则脉已离根，即出则阳已返舍，由其外反发热，反不恶寒，真阳尚在躯壳，然必通其脉而脉即出，始为休征。设脉出艰迟，其阳已随热势外散，又主死矣。
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尤在泾：此寒中少阴，阴盛格阳之证，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面赤色者，格阳于外也，真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。
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［按语］ 通脉四逆汤证，是阴盛于内，格阳于外，其性质为真寒假热，证情较四逆汤证重，所以治以通脉四逆汤。本证可治的关键，全赖尚有一线残阳。若无面色赤，身反不恶寒等象，则属纯阴无阳之死候。
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通脉四逆汤方
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甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜三两，强人可四两 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
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［校勘］ 《玉函经》无“去葱、去芍药、去桔梗”八字，自“病皆”以下十字无。《千金翼方》“乃服”作“乃加减服”。
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［方解］ 汪苓友：武陵陈氏云：通脉四逆，即四逆汤也，其异于四逆者，附子云大，甘草、干姜之分两加重，然有何大异，而加通脉以别之？曰四逆汤者，治四肢逆也。《论》曰：阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，阳气虚也，故以四逆益真阳，使其气相顺接而厥逆愈矣。至于里寒之甚者，不独气不相顺接，并脉亦不相顺接，其证更剧，故用四逆汤而制大其剂，如是，则能通脉矣。同一药耳，加重，则其治不同，命名亦别，方亦灵怪矣哉。琥按：据《条辨》云，通脉者，加葱之谓，其言甚合制方之意，况上证云脉微欲绝云云，其人面色赤，其文一直贯下，则葱宜加入方中，不当附于方后，虽通脉之力，不全在葱，实赖葱为引而效始神。琥又按：葱味辛，入手太阴经，故能引诸药料以通脉，盖两手之脉，实属手太阴肺经也。又入足阳明经，故能上行于面而通阳气，以足阳明之脉循鼻外，上耳前，实面部也。原方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也……或问腹中痛，系里寒甚，何以加芍药？余答云：芍药之性平，用入芩、连等剂，则和血分之热，用入姜、附等剂，则和血分之寒，在配合之得其宜耳，且上文云，腹中痛，系寒伤营，少阴之邪侵入中焦，脾气虚寒，故加白芍药于四逆汤中。
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王晋三：通脉四逆，少阴格阳面赤，阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾，甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气，借葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也。故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。
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柯韵伯；恐四逆之剂，不足以起下焦之元阳而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之，葱禀东方之色，能行少阳生发之机，体空味辛，能入肺以行营卫之气，姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣……按本方以阴证似阳而设，症之异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣，何更加以通脉之名？夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者？旧本乃于方后云，面色赤者加葱，利止脉不出者加参，岂非抄录者之疏失予本方，而蛇足于加法乎。
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陈修园：阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶！故倍用干姜，而仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当姜、附之猛，还借甘草以收全功也。若面赤者，虚阳上泛也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之升提；利止脉不出者，谷气内虚，脉无所禀而生，去桔梗加人参以生脉。
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［按语］ 汪苓友、王晋三等皆认为通脉四逆汤中应有葱白，并列举葱白作用以佐证，颇有见地。柯韵伯不仅认为方中应该具有葱白，而且应有人参，亦有理致。考张元素亦有葱白“专主发散以通上下阳气”的说法。李时珍并进一步指出：“取其发散通气之功……气行血活矣。”均可作为参考。陈修园综合各家意见，举白通汤、附子汤与本方比较，得出诸方的异同点，对于掌握诸方的运用尤有帮助。
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［医案选录］ 喻嘉言治徐国桢。伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牗洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医即治承气将服，喻诊其脉洪大无伦，重按无力。乃曰：是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲饮，而尚可大黄、芒硝乎，天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头裹之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前者一剂，微汗，热退而安。（录自《古今医案按》）
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军官宁乡刘某之父，年六十。先患痰嗽，屡药屡更，已逾一月，一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢，星夜延诊。脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次徐徐灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减，次晨乃以通脉四逆重加茯苓，阅三日，痰大瘳，继进六君加姜附，调理十余剂，平复如初。（录自《遯园医案》）
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按：二案皆是阴盛格阳证，徐案索水似热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。喻氏正是抓住了这两点，才不被异常大躁。门牗洞启、展转不快、要求入井等假热现象所迷惑，从而得出真寒假热的正确诊断，力排众议，毅然投大剂回阳救逆的方药，并采热药冷服的给药方法而获效。对于寒热真假辨证极有启发帮助。刘案脉沉微，身微热，也是阴盛格阳，以喘急痰涌、汗如泉溢，有气窒亡阳之险，故先用姜汁送黑锡丹，固镇欲脱之阳，外用吴茱萸末涂足心，以引阳下行，是急则治标之法，待痰不涌，喘汗减，再进通脉四逆汤，终以六君加姜、附，调摄脾胃之阳而愈。此证危重且急，已达极点，用药井然有序，一丝不乱，堪作临证楷模。
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少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）
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［语译］ 少阴病，四肢逆冷，病人或咳嗽，或心下悸动，或小便不畅利，或腹中疼痛，或泄泻有里急后重的，用四逆散主治。
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［提要］ 肝胃气滞，阳郁致厥的证治。
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［浅释］ 本证四肢逆冷，和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷，其性质是根本不同的。此证四逆，由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致，是证逆冷，在程度上并不严重，且无其他虚寒见证，在辨证上也是不难区分的。本条所以冠以少阴病，列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证。根据本证的病机特点，还当有腹中痛，泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，腹痛泄利下重，正是木邪乘土，肝气不舒的表现，所以用四逆散疏肝理气，透达郁阳。柯韵伯认为“泄利下重”四字，应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然证中，理由颇为确切。至于或然证中的咳，是肺寒气逆，故加五味、干姜以温肺而收气逆；悸为饮邪侮心，故加桂枝通阳化饮；小便不利，乃水气不化，故加茯苓淡渗利水；下重为气郁于下，故加薤白以利气滞。如果确是虚寒腹痛，附子亦可酌量加入。
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［选注］ 李士材：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。
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《金鉴》：凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达，而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。
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