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1700751960 【按语】 第①条“太阴之为病”言手太阴肺之病变。“脉不缓不紧而动数”乃从脉象上来鉴别温病与伤寒。“不缓”,指非太阳中风证,“不紧”,指非太阳伤寒证。“动数”,指脉搏跳动频数,可知是热邪所致。太阳中风脉浮缓,太阳伤寒脉浮紧,二者皆省略“浮”字,则可知动数之前也省略“浮”字。“浮”乃表证之脉象。伤寒与温病初起均可见表证,故其脉皆浮,此乃二者之相同处。吴氏本句在于区别伤寒与温病之不同,故三者皆略去“浮”字。两寸脉候上焦病变,温邪上受,始于上焦,故“两寸独大”。“尺肤”,指前臂尺泽穴至太渊穴一段的肌肤,此乃手太阴肺经循行部位,故肺卫受邪则尺肤热。头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,咳嗽是温热邪气侵袭肺卫的见证。午后为阳明经气主令之时,阳明乃多气多血之经,阳明主令之时气血旺盛,正气奋起驱邪,邪正相争,故午后热甚。吴氏将此条称曰“温病”,实则属于温热病风热犯卫证候,治宜辛凉平剂银翘散。
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1700751962 第②条“太阴风温、温热、温疫、冬温”一句,指出此四种病皆属温热病范畴。“初起恶风寒者,桂枝汤主之”一句,讲外感病初起以恶风寒为主者,应以桂枝汤辛温解表。然温热病初起乃感受风热邪气,无寒在表,用辛温之剂实属大谬不然,故吴氏的《温病条辨》以桂枝汤为治温病的群方之冠,不断受到后世学者的批评。但在临床上银翘散证确有与桂枝汤证相鉴别的必要,因为二证均有发热,微恶风寒,自汗之见证,其鉴别的关键是口渴,脉数,舌尖边红。“但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”一句,也有不当之处。盖“但热不恶寒而渴者”,乃《伤寒论》:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”一条之缩写。但热不恶寒,口渴应属里热证,治宜清泄里热,银翘散不能胜其任。我们认为:银翘散证虽有微恶风寒症状,但时间短暂,很快则但热不寒,吴氏为了与伤寒鉴别,突出了发热症状,这却又是值得我们深入体会的。
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1700751964 【验案】 例一:风温
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1700751966 周某女 50岁 1937年4月1日初诊
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1700751968 身热头痛,体温38.3℃,微恶风寒,无汗咳嗽,咽红且痛,口微渴,舌边尖红,苔薄白,两脉浮数。风温之邪,侵袭肺卫,用辛凉疏卫方法,以宣肺退热。饮食当慎,荤腥宜忌。
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1700751970 薄荷1.5克(后下) 前胡6克 浙贝12克 桑叶9克 银花9克 连翘15克 淡豆豉9克 炒牛蒡3克 芦根30克 二剂
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1700751972 二诊:1937年4月3日
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1700751974 药后小汗而头痛身热皆止,体温37℃,咳嗽有痰,咽红已不痛,口干舌苔白而尖红,脉象已改弦滑。风热已解,肺热留恋,再以清解肃化法。
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1700751976 薄荷1.5克(后下) 前胡3克 黄芩9克 杏仁9克 芦茅根各30克 焦三仙各9克 二剂
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1700751978 药后诸恙皆安。
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1700751980 例二:风温误治
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1700751982 张某男 30岁 1937年5月3日初诊
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1700751984 据述二日前身热不甚,但咳,痰吐不多,口微渴而苔薄白,病已两天,本属风热侵犯于卫,肺失宣降,应服桑菊饮治之。但误服桂枝汤一剂,并饮红糖生姜水取汗。今晨身热颇壮,体温39.7℃,咽红肿痛,且有白腐,咳嗽痰中带血,胸宇刺痛,头痛口干,渴饮思凉,两脉弦滑且数,舌绛干裂,心烦昨夜不能入睡,今晨神志不清,大有神昏谵语之势。本为风热犯卫,肺失清肃,前医错认为风寒犯表,以辛温之剂,发汗解表,孰不知汗为心液,误汗伤阴。况本为热邪而又用辛热之品,势必促其温热内陷,神昏谵语。急以宣气热兼以疏卫,凉营分以开神明之法。此风温化热,逆传心包,防其增重。
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1700751986 蝉衣3克 僵蚕6克 连翘12克 银花12克 杏仁9克 片姜黄6克 竹茹9克 菖蒲9克 鲜茅芦根各30克 生石膏24克 一剂
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1700751988 二诊 1937年5月4日
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1700751990 药后身热渐退,体温39.1℃,神志较清,咽红肿痛皆减,干咳痰中血渍未见,昨夜已得安睡。昨进疏卫凉营之剂,今日神苏热减,病势好转,再以前方加减为治。
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1700751992 前胡3克 僵蚕6克 蝉衣3克 连翘9克 银花12克 姜黄6克 知母6克 生石膏15克 焦三仙各9克 鲜茅芦根各30克 二剂
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1700751994 三诊 1937年5月7日
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1700751996 身热退净,体温37.2℃,咽红肿痛已止,咳嗽已微,夜寐较安,大便通而小溲短少,舌白苔厚腻质略红,两脉弦滑皆细,数象已无。温邪误汗以后,阴分已伤,前服清热凉营之剂,病势大减。再以清气热,肃降化痰之法。
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1700751998 生紫菀3克 前胡3克 杏仁6克 川贝6克 黄芩6克 鲜茅芦根各30克 焦三仙各9克 三剂
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1700752000 四诊 1937年5月12日
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1700752002 病已基本痊愈,仍有一二声咳嗽,再休息一周,忌荤腥甜黏之味即愈。
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1700752004 【按】 例二为一误治病案,温病忌汗,尤其忌辛温发汗,这方面吴鞠通论述颇详,确为后世医家的戒律。本例即是误治后的变证,出现卫气之热不解,内迫于营的现象,结果改用升降散去大黄加味治之,一剂则神志得开,再剂则热退咳减而渐愈。如若见神昏,不用升降散透转气分之热,反用安宫牛黄清热,势必把温邪冰伏于内,加重病情发展。
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1700752006 2. 风热犯肺
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1700752008 【临床表现】 但咳,身不甚热,口微渴,舌苔薄白,脉浮。
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