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身热退净,体温37.2℃,咽红肿痛已止,咳嗽已微,夜寐较安,大便通而小溲短少,舌白苔厚腻质略红,两脉弦滑皆细,数象已无。温邪误汗以后,阴分已伤,前服清热凉营之剂,病势大减。再以清气热,肃降化痰之法。
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生紫菀3克 前胡3克 杏仁6克 川贝6克 黄芩6克 鲜茅芦根各30克 焦三仙各9克 三剂
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四诊 1937年5月12日
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病已基本痊愈,仍有一二声咳嗽,再休息一周,忌荤腥甜黏之味即愈。
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【按】 例二为一误治病案,温病忌汗,尤其忌辛温发汗,这方面吴鞠通论述颇详,确为后世医家的戒律。本例即是误治后的变证,出现卫气之热不解,内迫于营的现象,结果改用升降散去大黄加味治之,一剂则神志得开,再剂则热退咳减而渐愈。如若见神昏,不用升降散透转气分之热,反用安宫牛黄清热,势必把温邪冰伏于内,加重病情发展。
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2. 风热犯肺
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【临床表现】 但咳,身不甚热,口微渴,舌苔薄白,脉浮。
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【病机分析】 本证乃风热邪气侵犯于肺,使致肺失宣降,上逆而咳。但因邪气轻微,故身热不甚。温病初起伤津不重,故口仅微渴,或只口干。舌苔薄白,脉浮是邪浅病轻之候。
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【治法】 辛凉宣肺
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【方药】 桑菊饮(《温病条辨》)
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杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分 菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱
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水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母;舌绛,暮热,甚燥,邪初入营,加元参二钱、犀角一钱;在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱;肺热甚加黄芩;渴者加花粉。
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【方论】 方中桑叶、菊花、薄荷、连翘轻清宣透,疏散肺卫风热。桔梗宣肺,杏仁降气,一升一降以调肺气之失常,使其宣发肃降功能恢复而咳止。生甘草泄热,且调和诸药。芦根清热生津止渴。本方系辛凉与微苦之药相配,力轻而平和。故吴鞠通称之为“辛凉轻剂”。
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若气粗似喘,为热邪渐入气分,加生石膏、黄芩、贝母以清气化痰定喘;如舌绛夜热甚,为邪渐入营,加犀角、元参清营凉血;如邪有入血之势,恐耗血动血,则去薄荷之辛散,改芦根为茅根,加麦冬、生地、玉竹、丹皮凉血养阴散血;肺热甚加黄芩以清肺热;渴甚者加花粉以生津止渴。
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银翘散与桑菊饮二方,虽同为辛凉之剂,但二者功用略有差别:银翘散中用芥穗、豆豉,配银花、连翘重在清解表热;桑菊饮以桑叶、菊花配桔梗、杏仁清轻宣透,宣降肺中风热。银翘散证病变重点在卫,桑菊饮证病变重点在肺。银翘散证以热重,桑菊饮证以咳重。
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【文献选录】
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①“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂,桑菊饮主之。”(《温病条辨·上焦篇第十八条》)
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②“感燥而咳者,桑菊饮主之。”(《温病条辨·上焦篇第五十五条》)
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【按语】 “但咳”,是以干咳少痰为主。外感风热或温燥之邪,初起一般都是刺激性干咳,是肺气不宣的结果,若燥甚者,可于原方加沙参。过数日则多见咳嗽黄痰,此时非桑菊饮所能胜任。“身不甚热”,言感邪不重。
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【验案】 例一:风温犯肺(腺病毒肺炎)
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张某男 二岁 1959年3月10日
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因发热三天住某医院。
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住院检查摘要:血常规化验结果为白细胞总数27000/mm3(27×109/L)、中性粒细胞76%(0.76)、淋巴细胞24%(0.24),体温39.9℃,听诊两肺水泡音。诊断:腺病毒肺炎。
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病程与治疗:住院后曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时:仍高热无汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌质红,苔微黄,脉浮数。乃风温上受,肺气郁闭,宜辛凉轻剂,宣肺透卫,方用桑菊饮加味。
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桑叶3克 菊花6克 连翘4.5克 杏仁4.5克 桔梗1.5克 甘草1.5克 牛蒡子4.5克 薄荷2.4克 苇根15克 竹叶6克 葱白3寸 共进二剂
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