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8. 温热在肠
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（1）热结便秘
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【临床表现】 身热恶热，日晡潮热，神昏谵语，汗出口渴，小便短赤，大便秘结，或下利稀水，气味恶臭，腹满痛拒按，舌苔黄厚干燥，甚则焦黑起芒刺，脉沉实有力。
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【病机分析】 本证乃温热邪气内踞气分，与手阳明大肠积滞相结，而致阳明腑实证。邪热内结，则身热恶热。日晡乃申时，阳明经气主令，邪在阳明，当其本经主令之时，驱邪外出，正邪斗争剧烈，故每于日晡则热盛。邪热扰心，神不内守，故神昏谵语。热迫津液外泄，则汗出。热盛伤津，则口渴，小便短赤。高热伤津，则大肠燥热而燥屎内结，乃致大便秘结不通。下利稀水无粪，古称“热结旁流”，其发生之由，乃燥屎内踞，肠内邪热熏蒸，迫津下泄，津液由肠道流出而致，其所下稀水，腐臭不堪。燥屎内结，阻滞气机，气血壅滞，故腹满痛拒按。舌苔黄厚而干燥，甚则焦黑起芒刺，是燥热秽浊之气上蒸之象。脉沉实有力，是里结气滞之征。
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【治法】 攻下热结
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【方药】 大承气汤（《温病条辨》）
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大黄六钱 芒硝三钱 厚朴三钱 枳实三钱
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水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯。先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。
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小承气汤（《温病条辨》）
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大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱
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水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知再服。
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调胃承气汤（《温病条辨》）
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大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱
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【方论】 本证乃气分邪热与大肠积滞相结而形成的阳明腑实证候。燥屎内结则闭塞气机，气郁则化火。火愈盛而肠愈燥，肠愈燥而火愈炽，致成恶性循环。病之关键在于燥屎内结。若见其热炽津亏，而投以清热养阴之剂，无异于“扬汤止沸”，必用攻下热结之药，使燥屎去则热不独存，方为“釜底抽薪”之法。燥热一去，津不复伤，是攻下热结即所以保存津液。故攻下热结可收“急下存阴”之功。
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三承气汤有攻下热结，通调气机之功。能使胃肠之气畅达，而津气上下相承，故以“承气”名方。正如吴鞠通在大承气汤方论中所说：“承气者，承胃气也，盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气”。（《温病条辨·中焦篇第一条》）
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大承气汤中大黄苦寒，荡涤肠滞，攻下热结。芒硝咸寒，软坚通下。配枳实、厚朴苦辛通降，行气破滞，以助大黄、芒硝攻下之力。本方药猛力专，为三承气汤中力最峻者，可称为峻下实热法。
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小承气汤与大承气汤相较，少用一味芒硝，其余药物用量也轻，故攻下之力较大承气汤为缓，可称为行气通下法。
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调胃承气汤由大黄、芒硝、甘草组成。方中以大黄、芒硝攻下热结，并配入甘草以缓其药性，使其虽攻下而不伤正；甘草又能缓大黄、芒硝急趋之性，使之由胃缓缓而下，不至一荡而过。本方不仅能攻下大肠热结，亦有泄胃中积热，以调胃气之功，故名调胃承气汤。因其方中不用枳实、厚朴，而加甘草，是三承气汤中力最缓者，可称之为缓下实热法。
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三承气汤中以大承气汤力最猛，故必见燥结坚实腹满痛拒按，而正气不衰者方可用之。若虽有热结，但尚未燥坚，而以痞满为甚者，可用小承气汤。调胃承气汤最为和缓，且有调和胃气之功，故腑实轻证，无明显痞满，但有胃中积热，胃气不和者用之为宜。正如吴氏在大承气汤方论中所说：“曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣”。（《温病条辨·中焦篇第一条》）
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三承气汤均为《伤寒论》之方，《温病条辨》引用其方，而减其枳、朴之量，是因伤寒与温病病因、病机不同。因温热之邪易化燥伤阴，故减枳、朴之量，以减其燥烈之弊。一般说来，温热病用调胃承气汤加减较多，而用大、小承气汤较少。
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【文献选录】
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①“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。”（《温病条辨·中焦篇第一条》）
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②“阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。”（《温病条辨·中焦篇第三条》）
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③“阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。”（《温病条辨·中焦篇第四条》）
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④“阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。”（《温病条辨·中焦篇第五条》）
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