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1700752925 昨日服新加黄龙汤大便已通,未出现虚脱症状,这是在气阴两虚之人身上用攻补兼施方法的成功例证。药后患者静睡通宵,今诊两脉细弱无力,身热已退净,体温36.7℃,腹满头晕心烦皆减,舌苔焦黑干裂已除,仍属黄厚近焦,自觉一身疲惫异常。老年病温已久,重伤津液,一时难以恢复,再以甘寒育阴以折虚热,甘微温益气兼扶中阳,饮食寒暖,皆宜小心。
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1700752927 海参片15克(先煎) 沙参30克 元参30克 麦门冬25克 黄精25克 鲜石斛30克 生白芍30克 生熟地各25克 西洋参粉10克(分三次药汁送下) 二剂
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1700752929 三诊 1935年5月15日
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1700752931 连服甘寒育阴兼以益气之后,气阴皆复,患者热势未作,已能进食少许,舌苔渐化而根部略厚,夜寐较安且小溲渐多,再以养血育阴兼扶脾胃。
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1700752933 西洋参粉10克(分三次服) 南北沙参各30克 生白芍30克 元参30克 麦门冬25克 莲子肉25克 生地黄30克 南百合25克 怀山药30克 炒薏米30克 甜杏仁10克 三剂
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1700752935 四诊 1935年5月20日
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1700752937 服甘寒育阴兼扶脾胃之后,近几天来,精神渐复,饮食渐增,昨日(19日)大便又解一次,初硬而后调,舌苔已化,根部略厚,两脉细弱小滑。年已八旬,气阴早亏,又嗜鸦片,阴液消耗过甚,病温半月,正气虚损过度,再以育阴养荣,调理脾胃。
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1700752939 五诊 1935年5月25日
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1700752941 一周来,精神恢复接近正常,已能下地活动,胃纳渐开,夜寐亦安,面色已润泽,舌苔基本正常。嘱其每早进薏苡百合粥,午服山药粥,晚吃桂圆肉汤,调养半月而愈。
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1700752943 【按】 新加黄龙汤是攻补兼施之方剂。《温病条辨·中焦篇第十七条》说:“阳明温病,下之不通……应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之”。吴鞠通在本条分注中又说:“其因正虚不运药者,正气既虚,邪气复实,勉拟黄龙法,以人参补正,以大黄逐邪,以冬、地增液,邪退正存一线,即可以大队补阴而生,此邪正合治法也”。
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1700752945 攻补兼施的方法,不能一味以补药加攻药,同时服下,既能攻邪,又能补正,这是主观希望,非临床用药有得也。如正虚,阳气不能助正气以攻邪,当用益气则邪自去,如补中益气汤而治表不解,以气充则表邪解而治愈。若中气不足之便秘,以中气补足而大便自下。今温热邪气消耗气阴,本当早攻,因当下而未下,既消耗真阴,又消耗阳气,气阴两不足。若先用补阳则必助热,若单纯育阴,邪热留连且郁热不除。必须先用苦寒攻消,佐以增液,俟热祛滞通,再以防脱而用参、芪。故先用大黄而后用益气,俟便欲解时再行扶正,既能通下实邪与滞热,又能益气补中防其便后虚脱。此先父用药之法则,必深思而后用之。所以说,攻补兼施每人皆晓,而用之每不得效,原因在此。
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1700752947 (4)热结便秘兼有阴伤
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1700752949 【临床表现】 下后数日,潮热不退,或退而不尽,午后热甚,大便干结,口燥咽干,夜寐不安,舌质红苔干黑,或金黄苍老,脉沉而有力。
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1700752951 【病机分析】 本证为阳明气分热结,下后邪气未尽的变证。热壅阳明与糟粕相结,当以下法治之。但下后不是热退身凉,脉静神清,而是潮热不退,或退而不尽。究其原因,乃下后邪气未尽,复聚阳明,又与糟粕相结,故潮热不退。下后邪气虽未尽,但其势已减。病变仍在阳明,且有下后阴伤,故午后热甚。阳明热结,故大便干结。阴津受损,上不润口,则口燥咽干。热邪内扰,神不守舍,则夜寐不安。舌红苔干黑,或金黄苍老,为热结阴伤之征。脉沉而有力为腑实未去之象。
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1700752953 【治法】 攻下热结,养阴清热
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1700752955 【方药】 护胃承气汤(《温病条辨》)
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1700752957 生大黄三钱 元参三钱 细生地三钱 丹皮二钱 知母二钱 麦冬三钱(连心)
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1700752959 水五杯,煮取二杯,先服一杯,得结粪,止后服,不便再服。
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1700752961 【方论】 本证为温病下后,热结未去,或去而复聚,阴津受伤之候。方中以苦寒之大黄为君,攻下热结,俟热邪得去,津液才有恢复之机。以元参、麦冬、生地为臣,名曰增液汤,用其甘咸寒以护胃生津,养阴润下。丹皮辛寒,清血中伏热,并有透阴分之热邪外达的功能。知母苦寒,润而不燥,虽苦而不伤津,是清阴分热邪的良药。诸药相伍,虽攻下而不伤阴,虽养阴而不恋邪,协同促进,相得益彰。
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1700752963 本证与大、小、调胃三承气汤证不同:三承气汤证是热结阳明的腑实证,治用攻下之剂,以釜底抽薪为法。本证却是温病下后,气分邪热未尽,而阴津受伤之候,故其咽干口燥,舌质红等阴伤见症均较三承气汤证为重。因此,在方药中,三承气汤只用攻下,不用养阴清热;而护胃承气汤则在攻下之中佐以甘寒生津,养阴清热之品。
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1700752965 本证与增液承气汤证也有不同:增液承气汤证是素体阴亏,又患温病,肠燥便秘;而本证则是下后阴伤,热结未去。前者以阴伤为主;后者以热结为主,又兼阴津受伤。故增液承气汤证脉见沉细,而护胃承气汤证则脉沉而有力,这是使用增液承气汤和护胃承气汤的鉴别关键。
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1700752967 【文献选录】
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1700752969 “下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之,脉沉而弱者,增液汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第十五条》)
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1700752971 【按语】 古人有:温病下不厌早之说。若有可下之征,则应当机立断,攻逐热结,以急下存阴,绝不可应下失下,贻误时机。本证是下后邪气未尽,燥实又结,阴津受伤,故仍需继续攻下。但此时又不可再投三承气汤,以免再度过下伤阴,而应以护胃承气汤微和之。此方只用一味大黄以攻逐热结,而不用芒硝,这就使攻下力缓,故称之谓“微和之”。正如吴鞠通在本条分注中所云:“温病下后,邪气已净,必然脉静身凉。邪气不净,有延至数日,邪气复聚于胃,须再通其里者,甚至屡下而后净者,诚有如吴又可所云。但正气日虚一日,阴津日耗一日,须加意防护其阴,不可稍有鲁莽,是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证,但主以小承气,本论于此处分别立法”。吴鞠通这段文字写得精辟透彻,力矫吴又可之弊,吴又可用小承气汤之所以欠妥,因有枳实、厚朴燥烈伤津之药耳。
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1700752973 另外,以方测证,从其用药推知,本条应有便秘一症。其舌苔干黑,发热不退,脉沉有力,方中又用大黄,都说明了仍有热结便秘之象。
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