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宣白承气汤方:生石膏 生大黄 杏仁 瓜蒌皮
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本方为吴鞠通所创,属于加减承气之类。方中石膏辛寒入肺,达热出表;大黄苦寒直达大肠,荡涤热结,通畅腑气,引热下行;杏仁辛微温以利肺气而止咳平喘;瓜蒌皮清肺热,开胸中之气以助化痰。此清、下并举,使肺与大肠之热并除。宣肺通腑,肺肠同治,故曰宣白承气汤。在临床时,常有肺热喘咳较重,而便秘不通,舌老垢黄而质绛时,必须肺与大肠合治,否则单纯用凉以定喘止咳,难以速愈。
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(3)风温邪热入营,热势增剧,起病急骤,病情凶险,灼伤阴液,炼液为痰,痰热阻闭心窍。症见身热灼手,神志昏迷,舌謇言涩,或时时谵语或昏愦不语,甚则四肢厥逆,舌质红绛少津,舌黄燥甚则干裂,脉见细滑而数或细数有力。根据入营情况,先用“入营犹可透热转气”方法。若单纯属于痰热蒙蔽,内陷心包,必先清心豁痰、芳香开窍,透心包邪热外出。可用清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹、神犀丹等皆可。
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清宫汤方:元参心 莲子心 竹叶卷心 连翘心 犀角尖 连心麦冬
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清宫汤是吴鞠通所创,清宫是清膻中之意,因膻中是心之宫城,心包为心之外衣,膻中痰热能清则心窍自开。方中以犀角为主,清心热,辟秽解毒;配元参以滋水制火,补心阴之不足并为方中之君药;麦冬甘寒生津,散心中秽浊之气,故以为臣;竹叶、连翘轻清透邪为佐;莲心甘苦而咸,交通心肾,故以为使。诸药皆用心者,取其入心,清秽浊而泄心热之意。全方以清心养阴为主,豁痰开窍之力不足,在痰热阻闭,神昏严重时,尚须配合安宫牛黄丸等豁痰开窍之品。
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安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、神犀丹均具有清心豁痰、开窍醒神之功。安宫牛黄丸有清热豁痰之长;紫雪丹兼有凉肝熄风,通腑泄热之能;至宝丹则擅于芳香辟秽开窍,对高热神昏,痰热阻闭之时用之;神犀丹功为开窍醒神,热闭时用之尤效。
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(4)入血之初仍当考虑透热转营转气而解。若属阴亏津竭可用加减复脉法或三甲复脉以定虚风之动。灵活应用活血通络、凉血育阴法。
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(三)临床常见病的治疗
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1. 温邪上受(如上呼吸道感染) 温邪上受,就是风温邪气从口鼻吸受之后,经呼吸道而内郁于肺,发生风温卫分证。因肺主卫而外合皮毛,所以发热而微恶风寒,头痛不重,咽红且痛,口干而渴,鼻塞甚则微咳。治疗时,但咳者,用辛凉轻剂桑菊饮加减;若但热不恶寒而渴者,用辛凉平剂银翘散加减。
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桑菊饮方:桑叶9克 菊花9克 薄荷1.5克(后下) 连翘9克 杏仁10克 苦桔梗6克 生甘草3克 芦根10克
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加减法:①咳嗽较重,咽关作痒,痰不易咯者,此风热在肺,蕴郁不解,方中当加宣散风热之品,如前胡6克、炒牛蒡子5克、金沸草6克。②温邪蕴热较重,右手寸关弦滑数有力,舌红且干,痰渐稠黏,方中当加黄芩9克。③风温蕴热渐重,热灼伤津液者,口干且渴,舌质渐红,此时可加花粉9克以生津止渴。患者必须素食,防其停滞增热,否则可令蕴热加重,或转为气分阶段。④热邪初入气分,口干思饮,脉象洪数或滑数有力者,方中可酌加清气热之药,如生石膏10克、知母6克,以撤其热。但药量不可过大,因热势虽初入气分,防其凉遏气机,反而生变。⑤胃热过甚,温热化火,火热上炎,唇焦干裂,舌疮心烦,夜不得睡,心中懊,热在胸膈者,可加生栀仁6克、黄芩10克。⑥若口干心烦,舌黄根厚,脉象滑数有力,大便干结,小溲赤黄,可加大黄1.5克、元明粉1.5克。⑦如热甚迫血、衄血或便血者,加鲜茅根30克、小蓟10克、鲜藕30克。⑧若小儿心烦夜寐不安,舌黄根厚,舌尖起刺,此肝胆之热,胃不和消化欠佳,方中加焦麦芽3克、竹叶3克、竹茹3克、胡黄连3克、钩藤6克。
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银翘散方:连翘30克 银花30克 苦桔梗18克 薄荷10克(后下) 竹叶12克 生甘草15克 芥穗12克 淡豆豉15克 牛蒡子18克 上药为散,每服18克,日四次,或每四小时一次。根据病情转化,随时煎汤剂急治。加减法可参考以上桑菊饮。
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2. 温热喉痹(如咽炎等) 温热喉痹是风温在卫分的一个证候,虽有卫分的症状,但以咽痛且红,脉象浮数为主。舌苔多白干,质略红,或有头痛,寒热,咳嗽等。治疗宜辛凉清解,甘寒泄热,仿银翘散、甘桔汤意。
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处方:苦桔梗9克 生甘草6克 薄荷1克(后下) 前胡3克 牛蒡子4克 银花9克 连翘9克 芦根10克 黄芩9克
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加减法:①头痛,寒热较重,脉浮数,舌苔白,咽微红者,重点仍以疏卫为主。方中用淡豆豉12克、炒山栀6克、荆穗3克、桑叶9克。②若以咽红、口干、心烦等热重为主,脉滑数较有力时,舌必干红,方中加用大青叶12克、青果6克、山豆根9克、锦灯笼6克。③若肺热较重,口干心烦,咳嗽痰黏,大便2~3日未通,可于方中加瓜萎15克、黄芩9克、枳壳6克。④病人素体阴分不足,唇红舌干心烦,脉象细弦小数,当于方中加知母6克、细生地10克、元参10克。⑤外用吹喉药物:如冰硼散1克吹喉,或西瓜霜1克吹喉,或锡类散1克吹喉。
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3. 温热喉蛾(如化脓性扁桃体炎) 温热喉蛾,往往由于喉痹治疗失当,病情加重而来,或温邪蕴热较重,邪热上灼咽喉所致。见身热骤升,心烦口干,甚则懊不寐,咽红肿痛,发生白腐化脓,大便2~3日不通,舌苔黄且干根厚,脉多滑数,或浮滑数,两寸尤甚。此属风温蕴热互阻气分,阳明腑实,积热上蒸,邪已从卫分入气分,必须用凉膈清泄方法。如凉膈散、栀子豉汤化裁。
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处方:薄荷1克(后下) 黄芩9克 连翘9克 山栀6克 淡豆豉12克 生甘草6克 芒硝1.5克(冲) 大黄2克(后下) 冰硼散或锡类散3克吹喉
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加减法:①若因气热过盛,阴津受灼,舌红苔黄无津时,方中加元参15克、麦冬10克、知母10克,以滋阴泄热。②若舌绛且干,舌体瘦老,心烦唇焦,此热势鸱张,阴津受灼,方中去薄荷、淡豆豉,加沙参15克、元参15克、川贝6克、花粉10克。③若咽红且肿,大便如常,口干唇焦,加沙参、麦冬、元参、知母,减薄荷、豆豉、硝、黄。④若热势不减,身热夜甚,脉象弦细,舌绛起刺,此乃气分之热灼伤阴津,急以甘寒增液,育阴清热。方中去薄荷、豆豉,加生地、白芍、元参、麦冬、石斛、沙参、牛膝。⑤热甚津伤,甚则热迫营分,鼻衄痰血皆见,可改用甘桔汤加育阴生津之品。药如:苦桔梗9克、生甘草6克、沙参24克、元参15克、生地黄18克、麦门冬15克、石斛15克、白芍18克、牛膝3克,紫雪丹3克外吹喉部。⑥若见身热口干,脉象滑数,头晕有汗,咽肿痛甚,此时以清气为主,但仍须配合疏卫之品,防其寒凉阻遏气机,反而热增。⑦如气热过胜,迫及营分,鼻唇干裂,口舌生疮,必须用凉膈泄热,育阴增液,但不可过用滋腻,恐其过腻滋润,气机不畅,热郁不解,反而增重。⑧根据舌苔腻润,浮白且干,此湿郁中宫,热在气分,当清气而不可过凉,如竹叶、蝉衣、僵蚕、连翘、山栀之类。脉若沉濡或舌腻,胸闷者,酌加清化湿郁之品,药如杏仁、炙杷叶、半夏、冬瓜皮等。若属腻厚可加焦麦芽、神曲、焦山楂、槟榔、大腹皮等。
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4. 风温咳嗽(例如支气管炎) 风温咳嗽,主要是由于风温蕴热与痰浊互阻,肺气升降失司所致。主要症状是咳嗽有痰,或咳势加重,吐痰黏稠,或咳震胸中痛等。治疗时,若卫分证未清,仍当先治卫分;邪已化热入气,则当清气,但不可过用清气药物,防其阻遏气机。若有积热、湿浊、痰火、积滞等其他原因,应辨证施治,不可一成不变。
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风温初在卫分,若见发热,微恶寒,头痛,咳嗽,咽痒无痰,舌白且干,脉浮数,咽红不痛,二便如常,治以疏解肺卫为主。桑菊饮加减。
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处方:荆芥穗3克 淡豆豉10克 前胡6克 炒牛蒡子4克 杏仁10克 桑叶10克 菊花10克 山栀3克 芦根20克
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加减法:①若脉象洪滑有力,舌红口干且渴,阵阵头额汗出,此为化热之象。酌加清气之品,如黄芩6克、芦根10克、竹叶3克、生石膏6克。但清气之品不可过重,防其卫气不疏,病势加重。②若舌白微腻,脉象略有濡象,或恶寒明显,痰白且稀,此表气不疏,湿邪阻中,方中加苏叶6克、苏子6克、半夏10克。
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风温已入气分,化热渐重,口渴思凉饮,脉洪心烦,但热不寒,阵阵头汗出,舌红苔黄且干,大便干结,小溲赤少,可用辛凉重剂白虎汤加减。
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处方:薄荷2克(后下) 生石膏15克(先煎) 前胡6克 杏仁10克 浙贝母10克 知母6克 生甘草3克 连翘10克 竹叶3克 芦根10克
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