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血脉:细、弦、涩、芤
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这里所说的表里指病位,反映出病邪的浅深,如浮脉主表,沉脉主里皆是;寒热指病性,数者多主热,迟者多主寒;虚实反映正邪的力量对比,一般说正虚为主的多表现为虚弱无力之脉象,邪实为主的多表现为实而有力的脉象;气血也指病位,无论外感杂病,都须分辨在气、在血,如弦细为阴血已伤,濡软为气分不足。这种诊脉八纲和病机结合紧密,无论对学习或应用,都十分有益。
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2.提出浮、中、按、沉四部诊法
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先父论诊脉,每以浮、中、按、沉四部为是。其法源于扁鹊《八十一难经》的以菽权轻重法,而又有所不同。《难经》的菽法权轻重,是根据诊脉时用力大小的不同而分为五个层次,分别与肺、皮毛、心血脉、脾肌肉、肝筋、肾骨相联系。先父认为分为浮、中、按、沉四部最切实际。持脉轻手即得为浮部,主表病、卫分病、皮毛之疾;稍用力为中部,主半表半里偏于表者、温病中的气分证、杂病中的肌肉部位之疾;再加用力按之为按部,主半表半里偏于里者、营分证、血脉之病;重按为沉部,主里病、血分证、筋骨之病。可见,诊脉分浮、中、按、沉,正与温病中的卫、气、营、血及伤寒中的六经辨证相呼应,杂病也不例外,由浅入深,步步深入。一般来说,浮、中、按、沉四部各自具有相应的诊断意义,但浮、中部反映的往往是现象,而按、沉部所反映的才是疾病的本质。故先父生前常常教诲:凡诊脉,一定要分清浮中取之如何,按沉取之如何;如不相同,甚或相反,必加小心,合参脉证,再作定夺,切勿为假象所迷惑。如浮中濡软,重按弦滑而数,定是湿阻于外,痰热内郁,切不可因濡软之脉而纯用补气之法。
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3.强调诊察兼脉,分清主次
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先父常说,临床常见的脉象虽然只有二十几种,但具体到某一个病所反映出来的脉象那就复杂多了,这是因为脉象是内在疾病的反映,而任何一种疾病都是受很多因素影响而形成的,内在的脏腑虚实、气血盈亏、七情六欲、气滞血淤、痰饮食滞,外来的风寒暑湿燥火、非时之气、不速之邪,皆是致病之源,而反映到脉象上则滑脉为痰,数则热象,迟紧为寒,濡缓主湿,虽然皆有一定之规,但数邪相搏,兼而为病,反映在脉象上就复杂难辨。临床上常常是一病而现数脉,甚至六七种脉象相兼出现,若不细心体认,漏掉一个,就不能准确地把握其整个病机。先父鉴于临床诊脉辨脉之难,而于《脉学》手稿中,重点阐述相兼脉象,共列举相兼脉象八百余条,条分缕析,各出病机、治法,尤其侧重轻取重按不同的主病意义,俾临床遇到不致迷误,其用心良苦之至也。
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二、善治温热、疫疹,主张宣透达邪
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20世纪初叶,北京地区温疫流行甚烈,经先父治愈者不计其数,因而先父在治疗温热病方面积累了丰富的经验,有其独到的见解。他认为:凡温热病,莫不由内热久郁,复感温邪,内外合邪,故为高热,甚则神昏。虽然高热如炙,切不可因之而专进寒凉,因寒则涩而不流,温则消而去之。过用寒凉,每致冰伏其邪,增重其郁,愈使热邪难出,而有逼邪入营血之虞。凡初起高热,邪在卫分者,必用疏卫之法,辛凉清宣,宣阳疏解,宣调肺气,以开腠理,使三焦通畅,营卫调和,自然微汗出而愈。若邪热里传,半在卫且半入气者,当以疏卫为主,略加清气之品,仍使邪由卫分宣散而出。苦热全入气分,始可放手清气,但也须少加疏卫之品,以使邪有外出之机。邪热入营,当用透热转气之法,切勿纯用凉营清热之品,当视其兼邪之所在,食滞者消其食,痰结者化其痰,瘀阻者行其瘀,湿郁者化其湿,必使体内分毫无滞,气机畅达,则营热自可透出气分而解,此入营透热转气之法。既血分证治,亦当仿此。故先父经常以此敦诲门生弟子,邪在卫,必当清疏,表气闭遏,当先治表,热在气分始可清之,食滞蕴热,当以消导,湿阻气机,必须芳化;若纯属阴虚热生,始可以清滋为主,到营治营是其本法,但一定要先懂透热转气之理,入血再从血分治疗,次序井然,不可妄越。
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民国初年至30年代初,京都痧疹猖獗,即猩红热,又名温疹、烂喉痧。每日来诊邀诊者数十人之多。先父莫不精心为之诊治而效甚佳。其时医界已知疫痧乃燥热之疫,辛温非其所宜,因而专用大剂甘寒清热之法,或纯用甘润增液,甚至有以攻泄而致误者。先父治法迥异一般,凡治疫疹,每先宣清疏解,次则清气凉营为主,少佐宣透之品以清热透邪,终以甘润滋养而收全功。他认为:治疹乃热邪于内,营热自内达外,故发则高热神昏,面色紫暗,皮肤痧疹为丹,咽喉红肿溃痛,舌红起刺,状如杨梅,一派热极郁伏之象,此时若单用宣发之品则热必增重,若纯用寒凉清泄则热邪郁而不开,也难以将伏热引导外出。故必须清宣并举,用僵蚕、蝉衣、浙贝母、苦杏仁,宣疏开其肺气,配合连翘、银花、竹叶,清热以透邪热外出,气分热盛加入石膏、知母,营分热炽当用生地、赤芍、玄参之属,或用鲜芦根、鲜石斛之甘寒清热生津之品,皆可随证加入。若是神志不清,秽浊蒙蔽,必用芳香逐秽,以开其闭,热闭心窍则用安宫牛黄。热伏血分,致温疹内闭不出者,必参以咸寒甘寒,破结化瘀以透疹,甘寒清滋以养阴。温疹后期,热势已衰,营阴大伤,必甘凉滋润,以善其后,恐其死灰复燃,或阴竭不复而遗后患。
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观先父治温疹之法,妙在清泄之中佐以宣透,使邪热有外达之机,庶不致内郁为患。此仍属治营须透热转气之变法,以温疫乃营分伏热故也。温疹之治,尚且需参以宣透,况一般温病化热,更忌纯用寒凉。先父尝谓:火热当清,火郁当发。热郁于内,不得泄越,是故高热不退,若专用寒凉直折,必热郁更甚,其热更高,故当宣发疏解,此乃火郁发之之意。五十年来,吾遵先父治法以治温病高热,每收良效,愈觉“宣透”二字实乃温病治疗之关键,此是先父生前所谆谆教诲者也。
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三、杂证重攻邪,治饮尤擅长
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先父行医生涯,前半在清宫供职,后半出宫行医,前后医疗风格,大不相同。
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先父的医术在宫中并不能完全发挥出来。因为在宫中所诊帝王后妃及王公大臣,平日生活奢侈,养尊处优,所患不过伤风感冒、伤食积热,甚则无病呻吟,以求调补而已。观先父宫中医案,立论平正,立法周全,组方轻灵严密,多是疏风清热,疏肝解郁,健脾开胃,宣肺化痰,乍看似属平淡,然方方煞费苦心,此皆宫中环境使然,不得已而为之也。至宣统出宫,先父悬壶京师,每日患者盈门,疑难重症甚多,先父方乃犹鱼得水,尽展其技,一反宫中平妥之风,而用重剂、峻剂取效者多矣。
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先父之治杂病,推崇宛丘张子和,认为病由邪生,治当攻邪已病,邪不去则病不愈而正不复,邪去正复。子和攻邪,率用汗、吐、下三法,先父则认为:凡化痰逐饮,活瘀散结,行气开郁,消食磨积,皆在攻邪之列。尤其擅长治疗痰饮证,凡顽痰固结,变生诸证,多以王隐君礞石滚痰丸治之。若水饮停蓄,悬饮胁疼,大腹水肿,脉证俱实者,常以控涎丹、十枣汤逐之。他认为:治饮之法有二,一则宗仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,以苓桂术甘汤温化水饮,使阳气布则水饮不生,发汗利小便使水湿排除,此常法,人皆知之,痰饮初起或轻者则效;二则,果若水饮泛溢,充塞肌肤之间、空腔之内,非攻逐无以祛其饮,当用控涎丹、十枣汤之峻药攻逐。况水饮久蓄,多与热合,而成热饮,饮属有形,热乃无形,无形之热每与有形之饮搏结互阻而成热饮。热饮者,面色多是黑浊,形体多属瘦削,脉象弦数而按之有力,舌红苔黄腻,此虽为饮邪,却不可泥“当以温药和之”而投苓桂术甘,必以攻逐水饮为先,兼以泄热和肝。先父尝自制控涎丹,遇有热饮,免费施送,所愈病人甚多。
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先父重视攻邪,也不忽视扶正。在治疗病家本虚标实或邪盛不虚之病时,往往采取攻补交替,或先攻后补,或先补后攻,邪实而正不虚甚者,两攻一补,正太虚而邪又实者三补一攻,要在组方配伍恰当,使补而不热,攻不伤正,君、臣、佐、使,各司其职,才能收到好的效果。反对那种集攻补于一方,似乎面面俱到,实则互相掣肘,难取预期效果。
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四、重视立法组方
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先父久在宫中任职,临证立案以立法严谨见长,此乃太医院之遗风也。观宫中医案,理法方药,丝丝入扣。先父临床立案,在四诊清、辨证确的基础上尤重立法,其法明确严密,与病机恰合,与处方呼应,可以说以法统方,其方虽未命名,或用古方加减,或自出机杼,皆与病机相符。故其效可期,也在必然之中。凡案,一病一法一方,一脉相承,读之令人豁然开朗。先父经验丰富,凡病皆有成法可依。若治疗风温上受,邪在肺卫,症见发热汗出、微恶风寒、咳逆咽疼、头痛口微渴、舌尖红脉浮数者,用辛凉清宣苦甘泄热法,方用:
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薄荷3克(后下) 连翘10克 银花10克 淡豆豉12克 竹叶3克 苦桔梗6克 生甘草3克 鲜芦根20克
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此乃银翘散加减方,用治上焦风热初起最为切当。方与法合,其义自见。
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又如,治疗暑热炽盛,内逼营血,身热夜甚,口干不渴,烦躁谵语,两目上视,项强肢搐,舌绛无苔,脉弦细小数,用育阴清营,凉肝熄风方法。方用:
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鲜生地30克 沙参20克 麦冬10克 玄参30克 连翘心15克 银花15克 嫩钩藤15克(后下) 竹叶卷心3克 丹皮10克 羚羊角0.3克(冲)(或羚羊角粉1克先煎兑入。)
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此为热伤营血,肝阴大亏,热动肝风之象。故立法育阴清营,凉肝熄风,以增液、清宫、羚角钩藤三方加减组合成方,切中病机,恰合立法,分毫不爽也。
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总之,先父博采众家,学验俱丰,师古而不泥古,在脉学、温病、杂病等多方面有独到见解。他认为:学习中医必须打好基础,从《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》、《温病条辨》等经典著作学起,不仅要求熟读背诵,而且要能结合临床深刻体会。多临床,多实践,锻炼望、闻、问、切的功夫,重视继承前辈经验,老师指一点,自己悟一片,举一反三,触类旁通,勤学苦练,精思熟虑,方能更上一层楼。先父的这些教导,我时刻铭记在心,身体力行。此书之以为诸同道共勉。
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