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17．阳气虚弱喘满肿胀案
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赵右，72岁。
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秋令渐深，肺金行令，肺主一身之气，性喜肃降，肺气不足则肃降力差，中阳虚必少气无力，下肢沉重作肿，喘满不能平卧。益其气兼化湿邪，湿邪化则肿胀自退。当忌盐类。
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绵黄芪八钱 西洋参三钱（另煎兑） 杭白芍三钱 炙杷叶三钱 桂枝二钱 白术二钱 防己四钱 茯苓三钱 生姜三片 大枣五枚
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〔按〕肺居上焦，其气以清肃下降为顺，职司一身之气，主通调水道；脾位中土，为气血生化之源，主运化水湿。脾化生精微以充肺，肺肃降气机以助脾。今肺脾两虚，水谷不化精微，则气血亏损，宗气生化乏源，呼吸失助，肌肉失养，故见少气不足以息，体倦无力。水液之代谢，有赖于肺气之通调，脾气之转输，还要靠肾阳蒸腾化气为之主持。患者年愈古稀，肾气必衰无疑，肾气不足，肺气不降，脾气不运，则水湿留聚，水湿流注于下，则下肢沉重肿胀，水气上凌于肺，肺气益不能降，则见喘满不能平卧。治疗当运脾降肺，益气化湿，通阳利水。盐类能伤肾助湿，故在所忌。
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方中用大剂黄芪，甘温入脾肺，补气益阳，“内补治虚喘”（《药性论》），利水消肿胀。西洋参苦微甘而气寒，入肺肾而补气养阴清火。白术、茯苓，健脾益气，燥湿利水。炙杷叶降气平喘，化痰止咳。防己苦辛而寒，入肺、膀胱经，善能利水消肿，祛风止痛。用白芍苦酸入肝、脾，养血敛阴，利水缓急。《本经》称其“主邪气腹痛，……止痛，利小便，益气。”桂枝辛温发散，通阳化气，利水消肿。大枣甘温，补脾益气养血安神以助参芪。生姜辛温，通阳利水，和胃调中以助苓、桂。二者合用，能调补脾胃，协和诸药。脾气健旺，肺行治节，水道通调，则肿胀自退。
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18．阳气不足久咳肿胀案
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贾左，66岁。
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久咳，面目一身皆肿，日晡下肢肿势尤甚，六脉皆是沉弱无力。中阳不足，水饮不化。益气温阳，兼以化饮。
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粗桂枝三钱 淡干姜二钱 炮附子三钱（先煎半小时） 吴茱萸二钱 云茯苓三钱 法半夏三钱 炒白术三钱 炒川椒二钱 防己三钱
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〔按〕本证与《金匮要略》所载饮证相类。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”水液属饮，全赖阳气以转输、蒸化。久咳伤肺，复加年高气弱，脾肾之阳不足，尤其中阳一虚，不能运化水谷精微，则上不能输精以养肺，则咳嗽难愈，下不能助肾以制水，则水湿泛滥，饮邪流溢，故面目一身皆肿。日晡指下午三至五点左右，为阳明中土司令之时，今中阳不足，水液下趋，故日晡下肢肿势尤甚。脉沉主里，阳虚无力推动血液运行故脉沉弱无力。总属阳微阴盛，本虚标实之候。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”（出处同上）故治疗应温阳益气以化水饮。
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方中桂枝辛温，通阳补中，利水化饮。《本草疏证》指出：“和营、通阳、利水、行痰、补中、下气，为桂枝六大功效。”配伍干姜，取其辛热之性，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以祛湿。附子大辛大热，补火助阳，温肾暖脾。《本草纲目》引张元素云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药。”白术苦温，健脾燥湿；茯苓甘淡，健脾渗湿，两药合用，一以化既聚之饮，一以杜生饮之源，标本同治。吴茱萸辛苦而热，暖脾胃以散寒邪，“利五脏，去痰冷逆气”（《名医别录》）。川椒乃“纯阳之物，其味辛而麻，其气温以热。入肺散寒治咳嗽；入脾除湿，治风寒湿痹，水肿泻痢；入右肾补火，治阳衰溲数、足弱、久痢诸证。”（《本草纲目》）。防己化气行水，利湿消肿。半夏燥湿化痰，降逆止咳。阳旺气足，饮除湿化，肿咳可愈。
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19．肾虚足跟疼痛案
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郑左，70岁。
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足跟偏右疼痛，肾家根蒂之虚，顷诊两尺无力。当从温养少阴，少佐填下之品。
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核桃肉三钱 覆盆子三钱 破故纸三钱 旱莲草三钱 炒小茴一钱 熟地黄八钱 上肉桂末五分（冲）
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〔按〕肝主筋，肾主骨。筋能束骨，维持关节活动。骨能张筋藏髓，为人体支架。筋之灵活劲强，骨之坚固耐久，均赖肝血肾精以滋养，故肝肾气盛，精血充盈，则筋骨强劲，关节滑利，活动轻捷自如。中年以后，肝血肾精渐亏，筋骨失养，形体渐趋衰惫。“肾主腰脚”，足跟为肾之经脉所过，今患者年过八八，肾气已衰，筋骨失养，故足跟疼痛时作。尺脉为肾所主，尺脉无力，“肾家根蒂之虚”无疑。治当温养少阴，补血填精，缓缓图治。
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方中核桃肉甘温，补肾助阳强筋骨，治“腰脚重痛”（《本草纲目》）。覆盆子甘酸微温，入肝、肾，可“益肾脏而固精，补肝虚而明目”（《本草备要》）。破故纸辛苦大温，益气为用，能振阳化阴，补肾而固脱，益命门真火以温运脾阳。小茴香辛温芳香，入肝肾走下焦，理气散寒止痛。肉桂辛甘大热，补命火，壮元阳，温肾经而止痛。熟地黄甘微温，生精血，填骨髓，助肾气之化生。取旱莲草酸甘微凉之性，一以助熟地滋补肝肾，一以制诸药之温燥。诸药相合，温中有滋，阳中有阴，共奏温养少阴之功。
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20．肝郁化火吐血案
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辛左，46岁。
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暴怒之后，吐血盈口，胸胁刺痛，血色瘀紫滞黯。病由情志抑郁而起，五志气火内燔，脉象弦数，皆属热象。清热育阴和血止红。速扫尘氛，宽怀自解。徒恃药石无益也。
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苏子、梗各二钱 前胡一钱 川贝母三钱 旋覆花二钱 紫降香一钱 白檀香一钱 片姜黄二钱 杏仁泥三钱 茅根六钱 鲜藕二两（打汁兑）
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〔按〕肝喜条达而恶抑郁，情志不遂，则肝气不得疏泄而郁结于中。暴怒伤肝，肝气横逆犯胃，损伤胃络，血随肝气上冲则吐血盈口。《素问·举痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血……。”肝居胁下，其经脉布胁肋，气机郁结，血脉不畅，血液瘀阻于胸胁，则胸胁刺痛不移。血色瘀紫滞黯，亦为瘀阻之象。气有余便是火，气郁日久，化火生热，五志气火内燔，则见脉象弦数，还可见心烦急躁口苦等症。
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吐血证之治，《先醒斋医学广笔记·吐血》曾作精辟论述，本案之治与其仿佛，故录之以飨读者。内云：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经路，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病自痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养阴则阴气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”
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本案方中用苏子、苏梗、前胡、杏仁、川贝母等降肺气之品，盖肺与胃经脉相连，肺主一身之气，肺气降则胃气亦降，气为血帅，气降则血降，气降则火亦降矣。旋覆花降胃中之逆气。白檀香利膈宽胸，行气止痛，醒脾和胃。紫降香、片姜黄，活血散瘀，下气止血定痛。茅根甘寒，清热育阴，凉血止血。鲜藕凉血止血，化瘀养阴。
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