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附：肺痿
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肺痿是肺叶枯萎的病证，临床表现以气短、咳吐浊唾涎沫为特征，它是肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用的慢性虚损性病变，符合西医学中肺不张症的表现。
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肺痿作为病证专题讨论，首见于《金匮要略》，对本病的病因、病机、症状、治疗以及鉴别等均有论述。
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自仲景之后，历代医家多以虚热、虚寒划分。由于热在上焦，肺中津液不足，而致肺痿呼吸不利，干咳或吐白沫，口干舌红，脉弦细而数，可用清润肺燥法，药如苦桔梗、生甘草、麦冬、沙参、川贝、竹茹、百合之类。如属肺气不足者，多见咳嗽气短，动则尤甚，痰多白沫，食纳减少，脘腹胀满，苔薄白，舌质淡，脉濡弱，即《金匮要略》所称“肺中冷”之候，当益气补肺，药如熟地、党参、黄芪、白术、芡实、杏仁、炙甘草之属。
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第7节 胸痛
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【概述】
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胸痛是以胸部疼痛为主症的一类疾病的总称。胸居阳位，内藏心、肺，胸痛多与心、肺二脏有关，西医学中的心脏疾患，特别是老年冠心病表现为胸痛者尤多。但胸痛并非都是虚证、寒证或供血不足，也并非以苏合香丸、硝酸甘油即可统治。其有阳虚阴盛，亦有瘀血阻络、气机闭郁、痰热壅阻等不同，临证当细审其脉、舌、色、症，辨其寒、热、虚、实，以免误治。
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胸痛古名有“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“膈痛”等。《灵枢·厥病》中详细论述了“真心痛”的临床表现，认为：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代《金匮要略》则以胸痹统括胸痛，并详细记载了不同类型胸痹的临床表现，较之《内经》更为详细，并补充了脉象，认为胸痹之脉是“阳微阴弦”、“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。根据病情轻重分条论述其症状，重症表现为“心痛彻背，背痛彻心”，一般多见“胸背痛，短气”，再轻者只表现为“胸中气塞，短气”。唐代《千金要方》系统地概括了胸痹的临床表现，认为：“胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，胸中苦痹，绞痛如刺，不得俯仰，其胸前部皆痛，手不得犯，胸中然而满，短气，咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。”
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至宋以后，医家们针对前人对心痛与真心痛概念上表述不清，进行了深入的探讨。严用和《济生方》认为：“夫心痛之为病，医经所载凡有九种……皆因外之六淫，内汩七情或饮啖生冷果食之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气闭塞郁于中焦，逐成心痛。”真心痛为邪伤“心之本经”，而厥心痛为“邪气乘于心之别络”。元时《丹溪心法》根据《素问·六元正纪大论篇》“木郁之发，民病胃脘当心而痛”指出：“心痛即胃脘痛。”明代这一问题基本明确，李士材《医宗必读》指出：“心痛在歧骨陷处，胸痛则横满心胸间。”“胃脘痛在心下，胸痛在心上也。”从部位上区分了两种不同的疾患。明时戴思恭《证治要诀》用“膈痛”来描述胸痛，“膈痛与心痛不同，心痛则在歧骨急处，非真心痛，乃心之别络痛耳。膈痛则痛横满胸间。”以上各家所述，尽管名词上比较紊乱，但可归纳为：心痛当为胃脘痛，不属胸痛范围；真心痛、厥心痛、膈痛三者是对轻重程度不同的胸痛的概括，其中真心痛最重，厥心痛次之，膈痛最轻。仲景所论胸痹，其本身包含了胸痛的病机，同时也分轻重进行分条论述。
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在胸痛的病因病机方面，《内经》强调胸痛与心的关系，《素问·刺热篇》说：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”《素问·标本病传论篇》更明确地指出：“心病，先心痛。”病因方面，《刺热篇》论述了心热病热争而作胸痛，《举痛论》论述了寒气内客之胸痛，《素问·脉解论篇》则认为：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也，水者阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。”可见《内经》已认识到热、寒、水邪都是胸痛的重要发病原因。《金匮要略》详细论述了阳虚阴盛胸痹之证，论云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”同时还认识到风热犯肺、痰热壅盛之肺痈病也可以出现胸痛，《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇云：“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈。”唐代《千金要方》及金时《疮疡全书》均强调胸痛还与外科胸部疮痛有关，《千金要方》记载胸中结痈可表现为“胸中痛而短气”。宋以后对胸痛病因病机的认识，可归纳为以下几方面：其一为寒邪内侵，如《医学正传》所谓“大寒触心君”；其二为瘀血阻络，如明时虞天民所论“污血中心”；其三为痰邪所干，如《证治要诀》认为胸痛乃“因积冷与痰气而成”，《医学入门》则认为胸痛乃“内因酒食积热，痰郁发厥”；其四为心虚失荣，如《医学入门》论述了心气亏耗、心无血辅、气血俱虚均可发为胸痛。
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胸痛的针灸治疗始自《内经》，如《灵枢》将厥心痛分为肾心痛、胃心痛、肺心痛、肝心痛、脾心痛5种，分别配以相应的穴位。晋代《甲乙经》把胸痛按寒、热、虚、实及轻、重分类，配以相应主治穴位。同时历代医家也采用针灸方法救治胸痛急证，如《丹溪心法》中提出：“卒心痛不可忍，吐冷酸水及原脏气少，灸足大指、次指内纹中各一壮。”药物内治，自仲景始代有发展。《金匮要略》对胸痹重证用乌头赤石脂丸，一般者用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，后者用于痰浊偏甚者，而轻证反见胸中气塞，偏水饮者用茯苓杏仁甘草汤，偏气滞者用枳桔姜汤。宋、金、元时期，由于方剂学的发展，治疗胸痛的方剂逐渐被整理归类，如《太平圣惠方》、《圣济总录》等都有专篇记载治疗胸痛的方剂。其中《太平惠民和剂局方》所载苏合香丸，仍为目前临床急救之品。明清之际，对胸痹辨治渐为完善，如《医学入门》以虚实立论。实者一为寒邪抑遏元气，用草豆蔻丸、鸡舌香散温散之，或神保丸温利之；二为寒邪化火或七情化火所致，以苦寒泻火为主。虚者一为气虚，用六君子汤加肉桂；二为血虚，用四物汤；三为气血俱虚，用古归术散。
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总之，历代论述胸痛多从心病出发，而对肺病所致者多有忽略，在临证之时又不可不辨，当补入为妥，因为肺与心同居上焦胸中故也。
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【病因病机】
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胸为清旷之区，清阳之所聚，内居心肺，心主血脉，肺主诸气，气血以疏通条达为顺，一有郁痹，即可发为痛证，胸痛的病因病机可归纳为以下几方面。
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1. 胸阳不振，阴寒内盛 由于素体阳气不足，或年老体弱，久病之后，或因劳倦所伤，上焦阳气不足，阳虚阴盛则生内寒，寒则涩而不流，气血失畅，阳气郁遏，脉络痹阻而为胸痛。
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2. 瘀血内阻，脉络不通 胸部外伤或久病入络，或情志不畅，气郁日久，皆可导致瘀血内阻，心胸脉络痹阻不通而发胸痛。
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3. 气机不畅，脉络不和 多见于老年之人，平素不爱活动或生活无规律，情绪急躁，七情失和，致胸阳不振，气机不畅，脉络失和导致发病，较之上条，本证以气滞为主，瘀血表现多不明显。
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4. 痰邪内蕴，郁闭胸肺 外感风热，邪袭肺经，灼液为痰，痰热互结不化，多见于肺痈之证。再者平素体丰，嗜食肥甘，亦可内生痰浊，遏阻胸阳而发胸痛。
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总之，胸痛之因有寒、虚、瘀、痰、气滞、火郁等不同，而七情不畅多为其诱因，诸种病机多夹气郁，临证之时应详审病史，细察舌脉，别其所因。
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【辨证】
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1. 辨病位 胸居上焦，内藏心肺，胸痛一证首当分其在肺、在心。在肺者多伴咳嗽等症，在心者其痛多在左胸前部，此外胸腔病变如积液、胸膜炎症均可表现为胸痛，当明辨分析，必要时结合胸透、心电图等检查。
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2. 审虚实 胸痛之病，多注重活血化瘀，虽有其临床效验的一面，但对于体弱而心肺不足者，或阴伤热郁者，过用、重用活血化瘀及破气之品，每易耗伤心气，损及心血，临证之时当分清虚实，可考虑用攻补兼施方法，但绝不是将补泻之品混为一炉。
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3. 抓急救 《内经》早就认识到胸痹重证如真心痛之类，每易导致死亡，如现代医学所说的心肌梗死之类，在急救治疗时，应采取中西医结合的方法，以缓其急。
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4. 早预防 根据目前情况看，胸痛多见于心肌一时性供血不足等，如冠心病之类，而这类疾病发生多与平素生活失调有关，因此应加强锻炼，控制饮食如少吃肥甘之品，稳定情绪，以保持气血通畅调和。对有胸痛既往史者，更应注意，否则一时失调，气血逆乱，每致危证发生。
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【论治】