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（2）关于肝硬化患者的饮食问题：肝硬化患者，舌质多红暗，形瘦，苔多黄垢，脉沉取多弦滑有力，可见其临床表现以郁热为重。同时，胃肠功能多不良，每易导致积滞内停，因而此时给予高蛋白，并增加热量，进食鸡、鸭、鱼、肉等，其性滋腻难化，一则肝硬化患者肝功能不佳，每易超过其限度，造成消化吸收不良；二则肝硬化患者其病机多以郁为主，这类食物的摄入，无疑会加重郁结。因此主张以清淡饮食为主，素食为佳，少吃肥甘厚味，以能消化吸收为原则。同时，忌吃葱、姜、蒜、辣椒、芫荽、茴香、咖喱、韭菜等辛香辣味食物。还应当鼓励患者加强锻炼，每晨起空腹活动两小时，这样可以促进周身血液循环及胃肠蠕动，有利于肝脏功能的恢复。前所举之案1，其病情恶化与饮食牛肉等高蛋白食物有很大的关系，故此重申，以引起重视。
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（3）关于肝硬化腹水的治疗问题：据临床体会，肝硬化腹水之形成，当然与门脉高压、清蛋白降低有关。从中医角度来认识，责之于气郁、湿阻不化。从临床来看，尽管用大剂量中药、西药利尿、放腹水等，都难以达到根治的目的。有时腹水放得越多，增加得就越快，越利则越虚。因而腹水的治疗，应根据肝硬化的病机，辨证施治，待肝功能恢复正常，能够正常吸收消化，腹水自然消除。临证多以疏调气机，宣郁化湿，缓缓图之，常常取得满意的疗效，每于方中加入杏仁、枇杷叶。腹水较重者可根据病情疏调之，具体可参照所举之案3。治疗着眼点应放在调节肝脏的功能上，而不能一味追求利水消肿，当从本治之。
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第9节 慢性肾炎非单纯肾虚论
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慢性肾炎是临床常见病之一，其病因、病机比较复杂。但临床上多认为以肾虚为主，或者认为在肾虚的基础上兼夹湿热或血瘀、气滞等，且治疗上也都离不开补肾。笔者根据多年的临床经验，则认为肾炎绝非单纯肾虚。今将自己的初步体会与同道共勉。
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（一）肾虚与肾炎的证治有异
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中医的肾虚，包括肾阴、肾阳、肾精、脑、髓、骨等之不足，故表现腰酸腿软，阳痿早泄，遗精脱肛等。从诊断上看，是脉沉弱、沉迟、虚软，舌淡肥胖，苔白滑润，质淡有齿痕，盗汗畏冷，大便溏稀，喜温喜暖。总之，全是一派虚损不足之象。
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目前现代医学对肾炎的认识，主要认为是双侧肾小球发生炎症性改变，本质上是免疫性疾病。从诊断上看，尿中有蛋白、管型、红细胞、白细胞、上皮细胞，或血肌酐、尿素氮升高。那么肾炎的临床表现如何辨证呢？这是决定肾炎疗效的关键。我在临床中体会，慢性肾炎甚则发展到尿毒症阶段，临床上大都表现脉弦、细、滑、数，沉取尤甚，舌质红绛且干，心烦急躁，大便干结，伴有神疲乏力，或舌淡滑润，时有下肢浮肿，纳谷不香等。如果囿于成见，不能详审细参，单纯注意舌淡滑润、下肢浮肿、纳谷不香等症状，加上一般认为肾炎病是肾虚，就可能轻易辨为脾肾阳虚而投以八味丸之属。这就等于抱薪救火，病无愈期。
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脉沉主里病，沉脉又是气脉，也是水邪蕴蓄之脉，沉濡或沉软，濡软主湿浊痰饮。若肾炎患者诊为沉濡之脉，反映痰饮湿滞蓄积中焦，或湿滞下焦，按之弦细滑数，弦主肝郁，滑数主痰火郁热，细主阴伤，因此，重按仍有弦细滑数之感，实质上反映肝郁痰火内蕴不解，结合舌绛干红起刺，心烦梦多，大便干结，可以诊断为内有郁热。湿郁气机，周身气血流行不畅，经脉失和，而见神疲腰痛；湿郁于内，气机受阻，肠腑传导失常，故大便溏薄，此便溏绝非脾虚、肾虚，不可以按虚论治，此乃湿郁之象。因此，不能将湿郁和肾虚混为一谈。总之，辨证着眼于热郁于内，湿阻不化，这种湿热混合，何为主、何为次，是错综复杂而非单纯的。热郁者清透，湿阻者芳化，投以八味、六味，用填补之法，南辕北辙，与病无益。
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笔者曾在《文魁脉学》中谈及：“治疗慢性肾炎，不知从何时开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元，温命门，究竟这种方法能否解决肾脏的炎症？一般认为：久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中、填补下元，多用参、芪、桂、附，再则二仙汤等。绍琴每诊此证，脉多细小弦数，或细数有力，舌瘦唇红，苔干质绛，口干心烦，急躁夜寐不安，大便干结。”“沉兼迟，沉迟而按之略有急意者，脉象貌似里寒而实属实象，此乃热郁不解，或痰浊互阻气机，治之当开郁化痰。”明明热郁阴分，何以舍脉而补下元、温命门？临床凡遇此等脉证者，每用甘寒育阴，少佐活血通络等法，收效甚捷。久病虽有阳虚的一面，在临床用药时必须以脉、舌、色、症这些客观实质检查为依据，切不可凭想像从事。
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（二）慢性肾炎的治疗
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由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿，治疗方法，《内经》用“平治于权衡，去苑陈芕……开鬼门，洁净府”等原则。《金匮要略》明确指出：“治水肿者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”后来又有八味、六味温补命门等，概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。笔者也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法，药如八味丸、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤，结果患者病情每况愈下。由此可知，我们大都没有跳出肾炎水肿就是肾虚的思想圈子，没有在辨证上下功夫，反而在药味上穷追不舍，企望专方专药包治肾炎，故而治之不验。
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从70年代起，我抛弃旧说，总结出一整套辨证方法，疗效显著。在辨证上强调脉、舌、色、症相结合。脉濡软，腰酸，周身疲乏，舌苔白腻，此为湿郁气机不畅；心烦梦多，小便短赤，此系热郁于内；舌绛且干，尖部起刺，此为热郁营分而阴分又伤；舌胖质淡而尖部红绛，此为热郁湿阻等。如此复杂多端，绝非单纯肾虚一途，必须强调辨证。在治疗上，一定强调热郁者清透；湿郁者芳化；热郁阴伤者，一方面宣透，另一方面注意甘寒养阴；湿热内蕴下焦，日久波及血分，注重清化湿热，凉血化瘀。滥用温补，无疑是有害无益。
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（三）对肾炎治疗中几个难点的探讨
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在肾炎的治疗过程中，患者的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手，现谈谈笔者对这些问题的认识，供同道们参考。
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1. 肾炎患者的饮食调养问题 由于肾炎表现为尿蛋白的丢失，因此，现代医学强调补充蛋白质，要食用蛋白质、脂肪含量较高的食物。然而笔者在多年的临床中体会到，中医治疗慢性肾炎过程中，如果强调补充蛋白质，反而疗效不显。应禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品，同时强调控制饮食量，以减轻肾脏负担，一般每日不超过250克主食，辅以新鲜蔬菜。甘甜肥厚有助于增湿生痰；辛辣香燥每多化火伤阴，加重郁热生成，阻碍气机通畅。从现代医学讲，蛋白质是含氮化合物，这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出，食用多了，氮及废物产生增加，就要加重已病肾脏的负担，机体不仅得不到应有的营养补充，反不利于病情恢复。另外加强锻炼，每日散步2小时，有利于肾脏排氮功能的恢复。事实证明，饮食禁忌和功能锻炼，在辅助药物治疗中起着重要作用。
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2. 尿毒症的治疗 现代医学对尿毒症的病因尚未阐明，但认为与某些细菌或病毒感染致免疫力低下有关。中医认为乃热邪蕴郁，深入血分，而致脉络瘀滞。尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性，进而纤维化，或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩，这些病理变化可能是中医称之为“瘀”的实质。再根据患者个体差异，或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机，导致三焦不畅，邪气不能外达，故用凉血化瘀、透达郁滞为法，常用桃仁、红花、赤芍、甘草、生地榆凉血化瘀，体壮者可加大黄3～5克以通达郁滞、清化湿毒，往往取得较好疗效。
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3. 尿毒症呕吐的治疗 尿毒症中最早和最突出的症状，常为恶心呕吐，是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致，中医属“关格”范围。清阳不升、浊阴不降为主因，症见神倦嗜睡，泛恶，甚则口中有尿味。治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄，酌加藿香、佩兰之属芳香止呕，清降为本。
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4. 尿毒症并发高热治疗 尿毒症患者，由于免疫功能低下，容易外感新凉而发热，此时发热非一般外感可比，单纯外感发热，辨清卫、气、营、血。在卫辛凉轻疏，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血，用药层次井然。而尿毒症发热具有复杂性，内有湿滞郁热阻于下焦，外有热邪犯于肺卫，上下皆为邪郁，用药颇难。若急则治标，用苦寒泻热；但凉遏太过，冰伏湿邪，热郁湿阻更趋严重。因此，用药上既要兼顾热郁肺卫的一面，又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦的一面。热郁肺卫者用辛凉轻宣之品，如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等；湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁，茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。
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第10节 慢性肾病新论
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慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等慢性肾系疾病是世界上公认的难治之病。目前，中西医学对这类疾病都还缺乏有效的根治方法。笔者通过多年的临床实践体会到，用传统的方法治疗慢性肾病之所以效果不佳，主要是因为对慢性肾病认识上存在着失误。因此，有必要对慢性肾病的病因病机及其治疗进行深入探讨，突破旧说，提出新理论，才能另辟蹊径，提高疗效。笔者本着这一精神，经过反复探讨和实践验证，以新说指导临床，采用中药治疗为主，配合饮食调控和运动锻炼的新方法，治疗慢性肾病获得满意疗效。其新说约之有四，名曰肾病新论，今公之于世，以求证于诸同道。
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（一）慢性肾病非虚论
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慢性肾病即是肾虚，这是长期形成的一种传统观点。受这种观点的支配，治疗慢性肾病大多以补肾为主，六味、八味是常用之方。间有以本虚标实立论者，扶正固本仍是其主要治法。这种以慢性肾病为肾虚的观点显然是受了古代医家“肾主虚”论的影响，把中医理论的肾同西医学的肾脏等同起来了。古人所谓“肾主虚”，是限定于肾主生殖发育而言，西医学的肾脏则是人体的泌尿器官，二者不可混为一谈。慢性肾病不是生殖方面的疾病，而是泌尿系统疾病，其病位在解剖上的肾脏实质。因此，不能套用古代中医“肾主虚”的理论指导探讨慢性肾病的病机，而应当立足临床进行辨析。从临床表现看，慢性肾病确实会出现一些虚弱症状，如面色苍白或萎黄、神疲乏力、腰酸膝软等。这些虚弱性症状的出现也是人们把慢性肾病看作肾虚的原因之一。但虚弱症状的出现并不等于其病的本质是虚。《内经》谓“有者求之，无者求之，虚者责之，盛者责之”，就明确地告诉我们，任何一种症状的出现都可能存在虚实两方面的原因。古人云“大实若羸状，至虚有盛候”，症状和病的本质存在着不一致性，因此，《内经》强调“治病必求其本”。临床上就需要通过对症状的全面辨析而求其病本。
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根据脉、色、舌、症和病史对慢性肾病进行综合辨析，可以发现：其一，从病史看，慢性肾病多由急性肾炎发展而来，病始于感受外邪，未得根治，病程中又常因感冒或感染而反复加重，可谓旧邪未除，新邪又至，日愈久，邪愈深，是邪实之为病；其二，从症状看，患者常见心急烦躁，夜寐梦多，便干溲赤，皮肤瘙痒等，皆是热盛之象；其三，从面色看，患者面色或白或黄或苍，必晦暗滞浊，日愈久，病愈重，色愈浊，是血分瘀滞、脉络不和之象；其四，从舌象看，多见舌红且干，苔腻根厚，舌背脉络紫黑，正是热瘀营血之证；其五，从脉象看，肾病之脉，或濡或滑或弦或细而必数，且沉取有力，若病至尿毒症期，其六脉必弦滑洪数，愈按愈盛，更属邪蓄成毒之象。脉、证如此，何言其虚！再从西医学角度分析，慢性肾病患者尿中蛋白和细胞持续阳性，血肌酐和尿素氮上升，均可视为邪入营血的标志；至于肾脏微血管痉挛与堵塞，微循环障碍的形成，肾实质的炎症、肿胀、破损、硬化，甚至萎缩等病变，又无不与邪入营血、脉络瘀阻有关。总之，慢性肾病的基本病机可定为风、湿、热邪深入营血，脉络瘀阻，其病属实非虚，多热多瘀。治疗大忌温补，当以凉血化瘀为基本治则，参以随证施治，方与病机相符，可望取得较好疗效。
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（二）慢性肾病忌食蛋白论
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尿蛋白持续阳性是慢性肾病的特征之一。尤其在肾病综合征患者，大量蛋白从尿中丢失，尿蛋白定性检测常为＋＋＋～＋＋＋＋，每日丢失的蛋白总量可高达10克以上。对于如此大量的蛋白从尿中丢失，西医的对策是鼓励患者进食高蛋白饮食，这种肾病的饮食原则可概括为“丢蛋白补蛋白”，并被视为治疗肾病必不可少的重要措施，无论西医还是中医对此都笃信不疑，患者更是奉之为救命法宝。此说沿用日久而不思其误。笔者于60年代之前照搬此法30年，屡遭失败，方知“丢蛋白补蛋白”的方法不惟无益，而且有害。60年代初在收治大量肾病患者的过程中发现，凡是采用高蛋白饮食的患者大都长期不愈，甚至不免于死，而那些摄取低蛋白饮食的患者却往往能出人意料地好转。由此而悟出“丢蛋白补蛋白”的饮食原则是错误的，应当反其道而行之，即“丢蛋白禁蛋白”。大量的临床实践证明，采用限制蛋白摄入的饮食方法配合中药辨证施治，能使肾病患者的尿蛋白在较短的时间内得到控制并逐渐恢复正常，治疗效果显著提高。慢性肾病当忌食蛋白的道理在于，低蛋白的饮食有助于减轻肾脏负担，有利于受损肾脏的修复。这就好比一把水壶，壶底有孔，水漏不止，今加水以止漏，只能是愈加愈漏，加得多，漏得多；惟有堵塞其孔，方能止其漏。补蛋白法犹加水也，忌蛋白法犹堵漏也，孰优孰劣，不言而喻。低蛋白饮食有助于消除蛋白尿这一观点，国际上80年代已有所报道。这也为“慢性肾病当忌蛋白”论提供了佐证。
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