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底下,火郁当发。发是疏散之意。火郁当发。所以我常说,火热当清啊,火郁的时候应该发汗。干嘛呢,使其疏散也。重在调其气机。怎么发呀,重在调其气机,可用开降散、栀子豉汤之类,用这些药,(使)气机舒展,则郁开火散。切忌寒凉滋腻!栀子豉汤:豆豉可入卫、气,宣其郁;栀子清三焦之火而下行,其郁热当从小便而去,而且栀子有宣发功能,又有清热之效。(二药)不仅用于温病证,凡病者,因热郁者,无不应手而效。
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曾治一多汗证,男30岁,身体壮实,汗出如洗,病已三年。经中西药止汗,皆无效。其脉证:心烦,舌红起刺,脉沉弦细。(病属)热郁于内。用栀子豉汤,加黄连、竹叶、麦冬,服六剂而汗止。心烦,(须)解郁。升降散可宣全身气机,使郁热当从大便而去,其加减变化用于杂病亦效。曾治一人,女,32岁,四末不温,心烦梦多,面色花斑,舌红起刺,苔腻,脉弦数。曾服四逆汤,附子用至两余,不效。改用升降散,去大黄,加荆芥、防风、紫苏、藿梗。服两剂,大便泻秽浊甚多。服十余剂,手脚转温,面色花斑全退。在《医门法律》中有这么一个病案,也是这个,就是冷,一般的大夫就给桂附、干姜等热药,徐经天就说,哎呀,这个错了,(赶快停药)不然,将来必招重病。结果,病也没好,身上全是脓疤。这就是用药用的这个毒热。所以郁与热弄不清时,以开郁为主!你治热,先开郁,有热,你开郁(也)不要紧。郁的时候,开郁也对。老不能一下子就怎么样了,附子用几两,石膏用几两,不是这样。所以我到临床上时,脑子里起码得有这些经验、理论。不能单看成是热,也不能单看成是虚。所以,这虚虚实实,看准他的证候。湿滞上焦,邪在卫分,上焦肺气郁闭,湿为阴邪,忌用寒凉。所以,这温病,假若脉濡、脉沉,舌苔腻,一身乏力,发热不退,必是有湿。那么这些个低热,这些个情况,千万记住,这是湿滞,当用辛微温芳香之品,开肺气,化湿郁,微汗出,使湿从汗泄,热随湿解。肺为水之上源,主一身之气,肺气开则水道宣畅,湿从小便而去。肺气宣发,湿浊可散,即所谓气化则湿化,气行则湿亦行矣。药如藿香、佩兰、苏叶、白芷、香薷、大豆卷、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、芦根等。这儿讲的就是,湿滞的时候,要认识到,一个热郁,一个湿滞。假若有低热,绝不是上来就用地骨皮、桑白皮。老想着滋阴啊、泄热呀,全完了,一治就错,治不好了。所以瞿老常说,他有郁热,他用的全是黏腻药,桑白皮,最黏最凉了,全部郁住了,跟那热在里头吸上了,你再(想)开(郁),(就难了)。所以说很难。就好比治咳嗽,很多人让吃罂粟壳,大烟,吃了明儿就不咳嗽了,可是从此呢,就敛住了,热郁于内,用不了一两个月,得肺痈了。他不恨这大夫,他说人家把他这咳嗽治好了。就这么治,老不从根上治,留了根,留了后患了。
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温为阳邪,最伤人之阴液。温病起初,邪在肺卫,即伤肺阴。故见口干、微渴之证,不可辛温发汗,辛温(发汗)则伤阴助热。且,汗为心液,心阴受伤,热邪炽盛,即可内陷心包,发为昏厥之变。故吴鞠通告诫道:“太阴温病不可发汗,发汗而汗之不出者,必发斑疹。”太阴温病,就是我说的,不可发汗。即,他不但告诉你不许发汗,而且告诫“发汗而汗之不出者,必发斑疹。”(温病)没有表证,你发什么汗呢?“发汗而汗不出,必发斑疹。”热郁更重了,斑疹(出来了),到了营分了。“汗出过多,必神昏谵语。”汗出多了,阴伤了,所以到了营分了。
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古来温病混称伤寒,用辛温之法治疗温病,变证蜂起。寒之与温,本质不同,治法大异也。
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这段还是解释温病是热,不许发汗。发汗之后,阴分即伤。(叶天士)、吴鞠通(的论述)引证了十几条,尤其是叶天士的话(更要深思)。
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第六条,叶氏谓:“到气才可清气。”若未到气,切不可清气,初至当以疏卫之外略佐以清气,中至仍不可过清,若实为至气,亦不可一味寒凉,寒则涩而不流,气机不宣,三焦不畅,早用寒凉郁遏其邪,邪无出路,反致病不能除。清气之法甚多,包括凉膈、利胆、泻火、导滞、通腑等,在治疗时均以宣气机为本。
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叶天士说,“到气才可清气,”未到气不可清气。底下是我说的,“初至气分当以疏卫之外,略佐以清气。”为什么初至呢,从卫分到气分,不像手表蹦字,一下就过去了,得过渡一段时间,不像蹦字似的,今儿卫分,明儿就气分了。昨还银翘散呢,今儿就白虎汤了。到气才可清气,没到气,就不可清气。虽然古人这样说,可没写这么清楚。说初到气当以疏卫为主,略佐以清气;中至气,仍不可过用清,可用白虎汤,但不可(用)大量石膏。到了气分了,高热、汗出、口渴,脉洪大,亦不可一味寒凉。寒则涩而不疏,气机不宣,三焦不畅。早用寒凉,抑遏邪气,邪无出路,反至病不能保。清气法甚多,可选凉膈散、温胆汤,泻火、导滞、通腑,治疗时以宣气机为主,用这些方法。到了气分的时候,也离不开宣阳。不是一下子就凉为主。温病讲的主要是气分证病变,在卫分一两天就过了。一化热就到了气分,从喉头往下,肺、心、胸膈,一直到肠胃,到了营分以前,都属气分。治疗方法也多,事也多。包括肺、胃、胸膈、肠、肝、胆、膀胱,以热盛、口渴、舌红、苔黄、脉数为主。卫分、气分证均属于功能性病变,都有一个原则,邪热均有外达之机,本能因之治疗气分证。虽用寒凉,但必须注意其热势轻重,以寒而不凝滞气机,利于邪气外达为原则,凉就是凉气机,不要凉过了,弄成“寒则涩而不流”就糟了。“到气才可清气”,就是说邪在卫分时,虽发热亦不可清气,卫分之邪当用辛凉清解方法,使之从卫分而解,误用清气,因过于寒凉,卫分郁闭,卫气受伤,邪不得解,反而郁闭。因为它不能到外头去,必往里来,病必加重,须改用疏卫展气之品,使邪从卫分而解。
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曾治一患者,男,初起头痛,微恶风寒,咳嗽不重,发热38℃,脉浮数,舌白,苔腻,根略黄,口干,心烦,二便如常。前医为速求其效,用清气退热之味。
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生石膏30克,连翘9克,银花9克,芦根30克,大青叶30克,黄芩9克,知母9克,并服紫雪丹0.3克。
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药后身热不退,头疼、恶寒未解,且一身酸楚乏力。我观之舌苔腻滑而白,邪在气分。腻是湿郁,滑润也是有湿,面色暗浊,知其为寒凉所遏,面色乌暗,用凉太多,阳明之脉荣于面,当宣阳不宣阳,你(用凉药),给遏滞住了,所以脸不光滑,非常暗。所以,用舒卫展气之品。
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薄荷 芥穗 淡豆豉 山栀 桑叶 菊花 炒牛蒡子 前胡 杏仁
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服药一剂后,卫气得舒,周身小汗,身热退而愈。
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所谓“中至气分证”,已经到了气分,气分热尚不盛时,亦不可(过)用清气之品。如凉膈散之类,既清气分郁热,又用清轻透邪之味,使邪气外达,老记住,不是过度寒凉,灼热(就)去了。(要)使邪气从卫分而解。
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邪气完全入到营分(应为“气分”),一派里热蒸腾之象。但其热仍有外达之机,故当宣展气机,郁热自个就往外走,药用轻灵,不可寒凉滋腻。吴氏说,这白虎为了达热出表(而设),若其人汗不出者,不可服也。气分无形热盛,在使白虎时切勿加入生地、麦冬、元参之类滋腻阴凝之品。白虎汤你加上生地、石斛、麦冬,糟了,恐阻滞气机,以致辛凉之剂变为寒凉之方。寒凉之品攻伐中阳,恐由热中变为寒中,所谓热之未除,寒之又起也。若你用黄芩、黄连之味,因其苦寒直折之品,药性直降下行,白虎汤失去了达热出表之功,变为苦寒直折之方。治疗时应注意避免以上错误。
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在腑之热应从二便而去,因之应注意宣畅气机。气机宣畅,热邪才有外达之路。热可外达,清之最易。治温病要懂得火郁发之。故治疗不当,气机不宣,热郁于内,清之不去,滋之难透,补之益炽。必宣郁清热,郁开热清而愈。
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一九八一年,天气晴朗,应寒反温,(一患者)几天前参加运动会后汗大出,未及时增减衣物,感风热之邪致病,当晚又吃年糕、高粱饴糖等难以消化之物。发病初起,发热,微恶风寒,恶心口干,后热势加重。注射安乃近、安痛定,高热不退,呕逆频作,烦躁。体温39℃,心烦不安,呕吐频频,不进饮食,腹痛,大便二日未行,口干,舌红刺满布,苔黄厚腻,脉滑数有力,此为风热上受,食滞中阻,气机不畅,热郁于中上二焦,证属冬温挟滞。虽在气分,亦不可一派寒凉,宣郁清热化滞方法,主要宣郁化滞为主,宗栀子豉汤,(合)保和丸法。
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淡豆豉10克 炒山栀6克 苏、藿梗各10克 半夏10克 陈皮10克 竹茹6克 水红花子10克 焦三仙各10克 槟榔10克 马尾连10克 保和丸15克(布包入煎) 二剂
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二诊,一月九日,上方服一剂后,身热已退,排出恶臭大便甚多。连服两剂,体温正常。又验了白细胞,9×109/L。舌上薄苔而稍腻,食滞化而未尽,再用保和丸调理而愈。
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这就是我治疗温病的主要点,甭管卫、气、营、血,都不是越凉越好,老是要懂得宣阳,一个凉,一个滋,都错了。那么西医的抗生素对不对呢?看情况,不行的话,就不跟它合作了,必须用宣阳的方法。
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赵绍琴医学全集 第三讲
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(凡是圆括号中的均是录入者自行添加、注解,并非赵老原话,以下皆同。第三讲至第十一讲由杨君笔录)
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好,今天我们讲(温病心得)第三讲。
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板书:伤寒古人述之甚明,是皮毛感受风邪或寒邪,故脉浮,浮紧或浮缓,头痛项强而恶寒,或体痛呕逆,脉阴阳俱紧,方用辛温解表或解肌,以求其汗。因此,伤寒、中风与温病根本不同,用药亦异也。
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