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叶天士说,“到气才可清气,”未到气不可清气。底下是我说的,“初至气分当以疏卫之外,略佐以清气。”为什么初至呢,从卫分到气分,不像手表蹦字,一下就过去了,得过渡一段时间,不像蹦字似的,今儿卫分,明儿就气分了。昨还银翘散呢,今儿就白虎汤了。到气才可清气,没到气,就不可清气。虽然古人这样说,可没写这么清楚。说初到气当以疏卫为主,略佐以清气;中至气,仍不可过用清,可用白虎汤,但不可(用)大量石膏。到了气分了,高热、汗出、口渴,脉洪大,亦不可一味寒凉。寒则涩而不疏,气机不宣,三焦不畅。早用寒凉,抑遏邪气,邪无出路,反至病不能保。清气法甚多,可选凉膈散、温胆汤,泻火、导滞、通腑,治疗时以宣气机为主,用这些方法。到了气分的时候,也离不开宣阳。不是一下子就凉为主。温病讲的主要是气分证病变,在卫分一两天就过了。一化热就到了气分,从喉头往下,肺、心、胸膈,一直到肠胃,到了营分以前,都属气分。治疗方法也多,事也多。包括肺、胃、胸膈、肠、肝、胆、膀胱,以热盛、口渴、舌红、苔黄、脉数为主。卫分、气分证均属于功能性病变,都有一个原则,邪热均有外达之机,本能因之治疗气分证。虽用寒凉,但必须注意其热势轻重,以寒而不凝滞气机,利于邪气外达为原则,凉就是凉气机,不要凉过了,弄成“寒则涩而不流”就糟了。“到气才可清气”,就是说邪在卫分时,虽发热亦不可清气,卫分之邪当用辛凉清解方法,使之从卫分而解,误用清气,因过于寒凉,卫分郁闭,卫气受伤,邪不得解,反而郁闭。因为它不能到外头去,必往里来,病必加重,须改用疏卫展气之品,使邪从卫分而解。
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曾治一患者,男,初起头痛,微恶风寒,咳嗽不重,发热38℃,脉浮数,舌白,苔腻,根略黄,口干,心烦,二便如常。前医为速求其效,用清气退热之味。
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生石膏30克,连翘9克,银花9克,芦根30克,大青叶30克,黄芩9克,知母9克,并服紫雪丹0.3克。
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药后身热不退,头疼、恶寒未解,且一身酸楚乏力。我观之舌苔腻滑而白,邪在气分。腻是湿郁,滑润也是有湿,面色暗浊,知其为寒凉所遏,面色乌暗,用凉太多,阳明之脉荣于面,当宣阳不宣阳,你(用凉药),给遏滞住了,所以脸不光滑,非常暗。所以,用舒卫展气之品。
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薄荷 芥穗 淡豆豉 山栀 桑叶 菊花 炒牛蒡子 前胡 杏仁
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服药一剂后,卫气得舒,周身小汗,身热退而愈。
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所谓“中至气分证”,已经到了气分,气分热尚不盛时,亦不可(过)用清气之品。如凉膈散之类,既清气分郁热,又用清轻透邪之味,使邪气外达,老记住,不是过度寒凉,灼热(就)去了。(要)使邪气从卫分而解。
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邪气完全入到营分(应为“气分”),一派里热蒸腾之象。但其热仍有外达之机,故当宣展气机,郁热自个就往外走,药用轻灵,不可寒凉滋腻。吴氏说,这白虎为了达热出表(而设),若其人汗不出者,不可服也。气分无形热盛,在使白虎时切勿加入生地、麦冬、元参之类滋腻阴凝之品。白虎汤你加上生地、石斛、麦冬,糟了,恐阻滞气机,以致辛凉之剂变为寒凉之方。寒凉之品攻伐中阳,恐由热中变为寒中,所谓热之未除,寒之又起也。若你用黄芩、黄连之味,因其苦寒直折之品,药性直降下行,白虎汤失去了达热出表之功,变为苦寒直折之方。治疗时应注意避免以上错误。
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在腑之热应从二便而去,因之应注意宣畅气机。气机宣畅,热邪才有外达之路。热可外达,清之最易。治温病要懂得火郁发之。故治疗不当,气机不宣,热郁于内,清之不去,滋之难透,补之益炽。必宣郁清热,郁开热清而愈。
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一九八一年,天气晴朗,应寒反温,(一患者)几天前参加运动会后汗大出,未及时增减衣物,感风热之邪致病,当晚又吃年糕、高粱饴糖等难以消化之物。发病初起,发热,微恶风寒,恶心口干,后热势加重。注射安乃近、安痛定,高热不退,呕逆频作,烦躁。体温39℃,心烦不安,呕吐频频,不进饮食,腹痛,大便二日未行,口干,舌红刺满布,苔黄厚腻,脉滑数有力,此为风热上受,食滞中阻,气机不畅,热郁于中上二焦,证属冬温挟滞。虽在气分,亦不可一派寒凉,宣郁清热化滞方法,主要宣郁化滞为主,宗栀子豉汤,(合)保和丸法。
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淡豆豉10克 炒山栀6克 苏、藿梗各10克 半夏10克 陈皮10克 竹茹6克 水红花子10克 焦三仙各10克 槟榔10克 马尾连10克 保和丸15克(布包入煎) 二剂
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二诊,一月九日,上方服一剂后,身热已退,排出恶臭大便甚多。连服两剂,体温正常。又验了白细胞,9×109/L。舌上薄苔而稍腻,食滞化而未尽,再用保和丸调理而愈。
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这就是我治疗温病的主要点,甭管卫、气、营、血,都不是越凉越好,老是要懂得宣阳,一个凉,一个滋,都错了。那么西医的抗生素对不对呢?看情况,不行的话,就不跟它合作了,必须用宣阳的方法。
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赵绍琴医学全集 第三讲
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(凡是圆括号中的均是录入者自行添加、注解,并非赵老原话,以下皆同。第三讲至第十一讲由杨君笔录)
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好,今天我们讲(温病心得)第三讲。
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板书:伤寒古人述之甚明,是皮毛感受风邪或寒邪,故脉浮,浮紧或浮缓,头痛项强而恶寒,或体痛呕逆,脉阴阳俱紧,方用辛温解表或解肌,以求其汗。因此,伤寒、中风与温病根本不同,用药亦异也。
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那么这一段讲的,还是温病和伤寒的不同点。重点说明,尤其是在临床,不能把温病和伤寒看成一个东西。第一节讲了,温病是(从)口鼻而入,也讲了伤寒寒邪从皮毛而侵入。那么风邪也是从皮毛侵入。风邪、寒邪是要解表,是要发汗、解肌,可是温病是以热为主,必须用清热的方法来清理(病邪)。
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温病在清代康熙年间才开始发展起来,当然是以叶香岩为主。那么汉代呢,也有温病。在广义的伤寒里面,也讲了温病。在《素问·热论》篇中也讲过:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”说的是凡是这些热病,都是伤寒一类的。在《难经》中也讲过,说“伤寒有五,有中风、伤寒、湿温、热病、暑病。”都是热病,也就是广义的伤寒。
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今天我们讲的,就是要将温病、伤寒弄清楚。比如说温病卫分证,与伤寒表证不同。这一句话要弄清楚。温病讲的是卫气营血,那么伤寒呢,讲的是六经、表里。太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。温病讲的是卫、气、营、血。有的人就认为太麻烦了,怎么又是六经辨证,又是三焦辨证,又是卫气营血辨证,是不是麻烦呢?认为麻烦是错的。因为中国医学和现代科学一样,越研究越细致,不能把周朝、汉朝这些很朴素的东西,到了今天还这么讲。这是医学进步所不允许的。
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那么,从《伤寒论》的汉代,到了清代,差不多有了一千多年。进展得很好,很正常,之后才发明出了温病,提出了三焦辨证、卫气营血辨证。绝对不许开倒车,返回去,不行。我常讲,西洋医学越研究越细。在二三十年代,没有什么心脏病、心电图,到了三十年代以后,四五十年代,逐渐地才有了心电图,越研究越细。我们中国医学也是一样,要越研究越细。这种想简单化的说法,就是不学无术,想开倒车,这是错的。
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温病的卫分证与伤寒的表证不同。卫分证是发热、微恶风寒,是肺经的郁热病。温邪从口鼻而入,鼻通于肺,从气管、喉头到肺。这个是温邪,所以它也恶风,也有怕风啊、怕冷啊,这些卫分证。为什么说它叫卫分证呢?为什么不说它是表证,古人不是说过“有一分恶寒,就有一分表证”,应该解表啊。前几次我也讲得很清楚,温邪是热邪,从口鼻吸进来的,鼻经过咽喉,经过气管,通到肺。肺主皮毛,皮毛司开合,所以在肺的郁热,反映到皮毛,皮毛不和,所以有寒热,有发热、恶寒。这个恶寒,或者微恶寒,或者憎寒,有一点怕冷,这个不是表气闭,而是肺郁热之后皮毛不和。它主要的原因是肺经郁热。肺主宣发、肃降,主皮毛,这是它本身的功能。卫阳之气能够达到体表,这样是正常的。由于肺气不疏,表气不和出现的微恶风寒,这个不是表病,不是表气受了风寒。那么它的道理是什么呢?它的道理是个郁热。根据什么你说是郁热?第一个就是从客观的检查看,脉象是浮的,或者是数的,也可以说是浮数。吴鞠通说“太阴之为病,脉不紧、不缓而动数”,说就是以数为主。浮代表了卫分,数代表了热,是这个(道理)。再一个呢,它是喉咙痛、咳嗽、有汗,跟伤寒绝对不同。喉咙痛说明是热郁于肺。咳嗽是肺气郁热,所以他就咳嗽。为什么有汗呢?它的有汗是因为肺气郁热上迫上蒸,所以吴鞠通讲的是“火克金也”,就是热克了肺了,这样的咳嗽,与伤寒的寒邪从皮毛而入、寒邪束表、肺气不宣的咳嗽根本不同。我们再从客观上检查,舌头,伤寒,是白的,是滑的,是润的,是腻的——(舌)质是淡的;温病,(舌)质是红的,舌面是干的,虽然是白,它是个糙白,是个老的,不是滑润的,不是腻的。从客观的脉、舌看是这样。那么色呢?寒邪是面色白的,温邪热郁,一般说面色不是那么惨白,甚至于发红,偏红一点。同时嘴唇、口角,我们看看,口唇也是红的,也还有点渴,微渴。所以吴鞠通在《温病条辨》上讲得很清楚,说“太阴之为病,脉不紧不缓而动数,两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热,自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病。”所以说温病是这么一个条文,跟伤寒是绝对不同。
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《内经》也说过,说“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身、泽毛,若雾露之溉”(注:语出《灵枢·决气第三十》)。肺为娇脏,受邪则郁闭,卫阳之气不能外达,所以发热、微恶风寒,并且发热比较重,恶寒比较轻,与伤寒的这些症状,从外观上看,也是不一样的。那么伤寒呢,它是风邪或是寒邪中受太阳之经,太阳之脉起于目内眦,上额交巅,入络脑,环出别下项,循肩膊内,挟脊,抵腰中,所以它的头疼,是风邪(中)受到太阳经,太阳经有病了,所以腰疼体痛,头痛恶寒,浑身疼,这是太阳经受了风寒邪气。温病不是这样。那么有人也许问,温病有时候腿也疼。对了,有可能。我们在临床上有时候看温病、热病,也有腿痛,尤其是小孩,经常出现腿疼。什么道理?说明郁热于内,经络不和,腿也疼。可是尿是红的,大便是秘结的,因为他阳明腑气不通,热郁于内,所以有时候出现这种疼,跟受风寒是绝然不同的。
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