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帕斯卡·詹姆斯·因佩拉托，医学博士、公共卫生学硕士，前纽约市卫生专员，纽约州立大学下州医学中心公共卫生学院院长、杰出贡献教授。
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公共卫生史 共享社会愿景
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伊丽莎白·菲
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乔治·罗森的《公共卫生史》是一本讲述公共卫生历史的经典之作。他令人赞叹地梳理了欧洲和北美公共卫生的发展，吸引着初学者和专家们的兴趣。在罗森的带领下，我们依着时间顺序开始了一场卫生历史之旅，从古希腊罗马健康观，即四种体液的平衡，到中世纪的瘟疫和隔离，然后是更为现代的政治和工业革命时期，再之后是19世纪和20世纪的卫生和卫生改革运动。自始至终，罗森都表现出他对公共卫生领域的掌握，对疾病的社会背景和生物学决定因素的理解，以及他关于社会史、社会学和政治哲学的丰厚知识。这本有着宏大构思及丰富详尽知识的著作，使罗森对社会和科学的乐观态度、对公共卫生和渐进改革的坚定信念鲜活起来。
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罗森的《公共卫生史》在1958年首次出版，填补了一个绝对的真空领域；在公共卫生的历史上，没有任何一本书可以同时做到如此全面，如此通俗易懂，又如此内容详实。它很快成为公共卫生学科的标准历史；从那时起，它就以多种方式定义了公共卫生领域的内容和边界。当我们思考罗森这本书的目的、范围和愿景时，我们会明白，为什么在之后的几十年间都没有一本书可以取代它。
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乔治·罗森的《公共卫生史》为后续更多研究提供了框架，设定了议程。尤其在过去的二十年里，历史学家愈发关注疾病、药物和公共卫生的历史。他们中的大多数人处理的是具体的问题、机构、人物、地方和疾病，少有人尝试呈现一个跨大陆、跨世纪的全面视野。[1] 公共卫生历史方面的大量专著和文章拓展了罗森对具体时期和问题的分析研究，本文的目的之一就是提供关于这一领域的最新研究的导览。因此，此篇导言的注释和本书末尾的文献目录是进入更专业的历史文献世界的入口。对于那些初入门道的研究者们而言，罗森的这本书为他们探索更专业的研究提供了绝佳的起点和必需的背景，但即使是那些熟悉近期文献的人也会发现，罗森的全面综合在连接该领域的不同方面和激发新的问题上仍然有用。
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一些最近发表的学术研究对罗森的解读提出质疑，另外一些则通过广泛研究原始材料对罗森的观点进行探究和详细阐释。20世纪60年代研究卫生问题的社会历史学家对一种颇为古老的医学历史传统持摒弃态度，这种传统宣扬医学科学，推崇医生的地位，并对科学进步持一种实证主义观点，同时不加批判地全盘接受现有的医疗组织形式和社会不平等的基本结构。而在罗森所著的社会历史中，他试图证明卫生和疾病的社会生产，将医生和公共卫生从业人员置于他们所处的社会背景下，展示他们不断变化的想法和实践是如何与政治经济条件的更大框架相关，而不是要讲述一个脱离语境的科学探索故事。同时，他书写的历史中给那些为改善卫生和预防疾病而呕心沥血的人保留了一个英雄的位置，无论他们是通过对科学思想的发展和应用，抑或是通过旨在促进公共卫生的社会改革。因此，罗森的《公共卫生史》不仅提供了一种社会批判的模型，还讲述了一个提供了进步可能性（尽管“进步”被重新概念化了）的鼓舞人心的故事。
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罗森对公共卫生史的呈现尤其会引起美国的公共卫生从业人员的兴趣，也正是在这个国家，他将一生中的大部分时间奉献给公共卫生和医学史工作。罗森早年在德国学医，对历史、政治和文化有着长期的兴趣，这些都拓宽了他的视野，提供了一个比较的（也常常是批判的）视角。罗森所接受的医学及社会学训练，他对政治和社会的关切，以及他近二十年的实践和行政经验，这些都影响着他的历史分析，并且使他的研究能够呼应公共卫生专业的学生和从业人员的志趣。他们中的大多数和他一样，有着对社会的关切，对进步和社会改良本质上的乐观信念，以及对科学和实证知识的推崇。
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罗森还向我们展示了公共卫生史如何通过塑造一个个联结过去与现在的主题，吸引从业人员的注意力。和他的朋友、导师亨利·E.西格里斯特一样，罗森认为在培训卫生专家时，历史是一门必要的学科。那些在实践和政策岗位的人需要一种视角，而这种视角只有通过了解过去才能获得。[2] 在罗森自己的职业生涯中，他表现出对成为历史学家和实践者的双重兴趣。作为《医学和联合科学杂志》《汽巴研讨会》的前编辑，罗森对医学和公共卫生史的广泛研究十分熟悉，可以借鉴自己大量的历史著作以及该领域其他学者的著作。[3] 作为公共卫生从业者、管理者和教育工作者以及《美国公共卫生杂志》的编辑，他也积极参与了当时公共卫生相关的议题和辩论，并与公共卫生界的权威进行交流。
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历史学家常常发现很难分析自己生活和工作的那个时代，他们宁愿选择遥远的过去，也不愿选择充满争议的现在，欣然接受过去时光所提供的观点。然而，乔治·罗森尝试在过去和现在之间寻找直接的联系，他特意将过去作为一种论点、指导，有时也作为一种对现在的行动提供道德训导的来源。他相信进步是必然的，从而察觉（或者创造）出存在于过去的一种理性进步：这是一种朝着社会关注、社会责任、公平公正方向发展的进步——也正因此，他深信，历史为今后的继续发展提供了先例和支持。
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往回看：对罗森政治思想的后期透视
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罗森所著的公共卫生史结束于20世纪中期，即20世纪50年代，在那以后，世界发生了许多变化。在美国，随着民权运动的开始，多种多样的社会抗议运动通过60年代开展的“伟大社会”计划促进了福利国家的扩张。所带来的发展有罗森铁定会赞成的“向贫困宣战”政策、《民权法案》、医疗保险及医疗补助项目的通过，但越南战争的升级引发了一场大规模的反战运动，也对国内外造成了巨大的创伤，标志着美国不可战胜这一假想的破灭。去殖民化国家和不结盟运动的兴起也直接挑战了美国和欧洲强国的统治地位。在国内，妇女大量涌入劳动市场，妇女运动蓬勃发展，以及之后的同志运动，都挑战了关于性别关系、家庭和性的基本设想。职业健康和环境保护运动则开创了社会意识，这种意识导致了1970年职业健康与安全管理局以及环境保护局的成立。经济停滞、衰退、全球竞争加剧、石油危机，紧接着的就是政治反弹，以及对工会和60年代政治文化运动的攻击。尼克松政府对国内支出大幅削减，其中就包括公共卫生项目，而到80年代，里根政府又故技重施。国际上，柏林墙的倒塌和苏联的解体标志着自“二战”以来构成国际关系的超级大国之间竞争的结束。如帕斯卡·因佩拉托在本书的前言中所解释的那样，致命传染病伴随着自由贸易政策、国际债务危机、经济全球化和不同国家与群体之间日益加剧的不平等而出现和再次出现。在伊拉克和阿富汗发生的战争、恐怖主义和生物恐怖主义引发的惊慌、中东危机的爆发、全球变暖和气候变化带来的威胁、经济扩张继而陷入的衰退以及失业，这些使得现今这个世界与罗森著作中的相比更加难以预测，充满更多威胁。回顾近几十年的历史，很难把这些变化简单地看作已知历史上的又一个章节：它们表现出如此丰富的间断性，迫使我们对当代历史（包括公共卫生史）的意义和范围进行更彻底的反思。
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20世纪30年代和40年代的经验和思想，美国产业工会联合会的一系列成功，以及反法西斯战争的胜利形成了罗森进步的政治观点。支持进步主义和自由主义的人们坚信社会和科学的进步。历史证明，人类通过意志和组织可以使社会变得更美好。由此推断，未来应该会有更多的进步、正义、平等和更好的健康。未来，不断扩大的科技成果不再归少数人所有，而是全民共享。
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当罗森在50年代写这本《公共卫生史》的时候，冷战的思想仍根深蒂固，之前显而易见的社会矛盾被表面的社会共识所掩盖。战后经济的腾飞、普遍的繁荣、迁往郊区生活的浪潮以及左翼思想的政治压制，形成了一种夹杂着自满的爱国主义消费文化。这种自满在很大程度上源于“新政”带来的好处，也源于在不断扩张的经济中实际工资的持续上涨。进步在大众文化中仍然是一个普遍的主题，但现在一般被解释为个人安全和物质财富的获得。在这种情况下，社会冲突和矛盾被无声地掩盖了，性别和性也是如此。可以肯定的是，在工厂、法庭、学校里，阶级和种族的政治斗争正在展开；民权运动依然如火如荼，以种族一体化的理想为核心，进入美国主流生活。但大多数情况下，社会和政治生活似乎一派祥和。罗森定义的进步是另外一种观点，他主张进步是一种勇敢的政治行动，亦是一种个人信仰的表达。
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几十年后，在经历了20世纪60、70、80及90年代的动荡后，我们对于20世纪历史的解读发生了不可逆转的改变。那些战胜了大萧条、战争和法西斯主义的进步人士，可以把20世纪解读为一个进步的故事。而下一代人会发现，这种最基本的政治乐观主义是非常困难或者不可能的。罗森对进步，对福利国家、社会改革和公共卫生的持续稳定发展充满信心，为这本书的最后几章增添了些许传统的色彩。但今天的我们往往更悲观，更愤世嫉俗。福利国家作为激烈政治斗争的中心，不能再被简单地假定为社会进步和文明的一种衡量标准。从移民到国民健康保险，美国面临严重的政治分歧，前路困难重重。世界上的其他国家也一样在与顽固又频频发生的暴力冲突做斗争。
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20世纪60年代及之后暴发的公共卫生问题
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显然，我们不能因为罗森没能涉及60年代爆发的问题而批评他，这是有失公允的，我们同样也不能基于我们当代的怀疑主义或幻灭感而对他关于进步的解读有所挑剔。例如，今天任何撰写公共卫生史的人都必须注意种族问题；如果不涉及种族和种族主义，我们就无法思考和谈论城市卫生、贫困和福利问题，特别是当我们对20世纪60年代“伟大社会”计划有着不同看法和评价的时候。
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相反，罗森对进步的解读使得他得以从清晰的经济层面对疾病的社会背景进行讨论。他坚持阶级是影响公共卫生的重要因素。这种过时的强调在50年代尤为引人注目，当时美国和其他发达资本主义国家被认为已是几乎不存在任何阶级的社会。有些读者可能会注意到罗森这种对阶级的强调，对阶级不平等影响健康的强调，以及对职业健康史的强调依然是让人诧异或不安的，而这些引起了他相当大的关注的有关阶级的问题，却在最近的公共卫生和社会政策的讨论中被漠视。然而，这种对阶级、对健康与疾病的经济基础的强调，在今天也同样有意义，因为美国工人阶级的生活水平不断下降，职业健康的保护日益恶化，结核病和其他由贫困导致的疾病卷土重来，并且还出现了具有破坏力的新流行病。[4] 我们仍然需要公共卫生的历史，在这些历史中，阶级和种族，连同它们的国内和国际背景，被认为是塑造社会经验的核心方式，并且还是20世纪和21世纪社会政策的两大参数。虽然罗森对阶级问题非常敏锐，但对性别问题几乎只字未提。他的公共卫生史中对妇幼保健计划进行了传统的描述，却忽略了许多现今在公共政策讨论中引发震动的问题，例如堕胎、生育权、同性婚姻。从现在的观点看，这本书对诸如计划生育、性教育和妇女健康医学化等问题保持着一种令人费解的缄默。当前，艾滋病的全球蔓延，对性传播疾病的广泛的公共意识，对家庭暴力、殴打和虐待儿童的积极讨论，以及对堕胎权的政治角斗，这样的背景使人们无法再去怀疑性、性行为和性别关系与公共卫生之间是否存在关联。
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罗森最出色的地方在于，他所提供的解释能够帮助我们理解基本的政治和经济变化——重商主义和官房学派，启蒙运动和19世纪早期哲学激进主义——与公共卫生之间不断变化的关系走势。例如，在他对18和19世纪的讨论中，会让我们看到他是如何运用马克思主义分析法的要素来探究公共卫生与改变欧洲及北美格局的政治经济发展之间的关系。然而，在其他时候，当他忽略了潜在的政治经济发展，他的叙述就变得更像是对付出的努力与取得的成绩所做的描述性的罗列——当然，这是有用的，但读起来不那么有启发性，也不那么令人兴奋。这一点在本书的最后几章中尤为明显，即关于20世纪的公共卫生的章节，不仅如此，在这些章节中，他对种族和性别问题的忽视也同样非常令人不安。
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正如许多读者会注意到的，罗森很少关注超出自己设定范围（欧洲和美国）的全球公共卫生现状。书中仅略微提及了亚洲、非洲和南美洲的情况；然而，这些大陆最常成为流行病的源头，从而影响较发达的国家。罗森认识到，公共卫生问题和相应的干预措施需要拥有更广泛和更国际化的视野，但同时，他又受到一种至今仍普遍存在的固有思想的约束，即所有真正重要的事件和活动，至少自近代以来，都只发生在欧洲和北美。在这本书的前言中，他明确提出了自己对“发展”的理解，认为那些第三世界国家比它们更繁荣的地球邻居落后了几个世纪：“由于各种各样的原因，世界上的大部分地区——亚洲、非洲、中东——于1400年前后停止了在经济、政治和科学领域的发展，而正是在这个时期，西方诸多国家在这些领域中进步飞速。结果是，直到今天，亚洲和非洲人民才开始进行必要的、深远的变革，来弥合几个世纪的差距。”与当时的大多数其他历史学家一样，在罗森的国际卫生观点中，对殖民主义、帝国战争或国际政治经济，以及这些对世界人民的健康产生的影响，似乎缺少真正的认识。但从那时起，这些主题便得到了积极的探索，产生了大量的文献资料。[5]
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对罗森所未涉及或极少讨论的问题提请注意，并不是批评他未能预见这些现已成为关注焦点的问题，而是要指出，卫生和社会政策在回应新的理解而重构的过程中，它们的历史也必须得到修订，才能反映出一个不断变化的意义世界。以当代视角阅读罗森的公共卫生史，我们就可以发现他所选择和省略的主题，注意到他的叙述是如何优先反映某些事项而忽略其他，并认识到他是通过何种方式引导我们并抓住我们的注意力——同时，我们依旧对他的成就所达到的高度钦佩不已。带着这些当代社会的关切和态度，我们便可以追溯罗森的历史，观察他是如何通过强调他所希望传达的道德、政治和社会规训，去塑造公共卫生的历史。
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阅读罗森的《公共卫生史》
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和罗森一样，我们一路循着传统欧美史纲，以希腊和罗马的古文明作为开始。这样的框架自然是乔治·罗森那个年代创作的标准，事实上，今天它依旧是大部分医学、科学和公共卫生史写作时使用的主要框架。然而，在罗森的著作中有一些迹象，表明他察觉到传统上对欧洲和美国的重视略显狭窄。因此，他以对印度、埃及和秘鲁古文明的卫生观念与实践的简要论述开始书写他的历史，并以对国际卫生的未来的评论作为结束。
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