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相反，罗森对进步的解读使得他得以从清晰的经济层面对疾病的社会背景进行讨论。他坚持阶级是影响公共卫生的重要因素。这种过时的强调在50年代尤为引人注目，当时美国和其他发达资本主义国家被认为已是几乎不存在任何阶级的社会。有些读者可能会注意到罗森这种对阶级的强调，对阶级不平等影响健康的强调，以及对职业健康史的强调依然是让人诧异或不安的，而这些引起了他相当大的关注的有关阶级的问题，却在最近的公共卫生和社会政策的讨论中被漠视。然而，这种对阶级、对健康与疾病的经济基础的强调，在今天也同样有意义，因为美国工人阶级的生活水平不断下降，职业健康的保护日益恶化，结核病和其他由贫困导致的疾病卷土重来，并且还出现了具有破坏力的新流行病。[4] 我们仍然需要公共卫生的历史，在这些历史中，阶级和种族，连同它们的国内和国际背景，被认为是塑造社会经验的核心方式，并且还是20世纪和21世纪社会政策的两大参数。虽然罗森对阶级问题非常敏锐，但对性别问题几乎只字未提。他的公共卫生史中对妇幼保健计划进行了传统的描述，却忽略了许多现今在公共政策讨论中引发震动的问题，例如堕胎、生育权、同性婚姻。从现在的观点看，这本书对诸如计划生育、性教育和妇女健康医学化等问题保持着一种令人费解的缄默。当前，艾滋病的全球蔓延，对性传播疾病的广泛的公共意识，对家庭暴力、殴打和虐待儿童的积极讨论，以及对堕胎权的政治角斗，这样的背景使人们无法再去怀疑性、性行为和性别关系与公共卫生之间是否存在关联。
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罗森最出色的地方在于，他所提供的解释能够帮助我们理解基本的政治和经济变化——重商主义和官房学派，启蒙运动和19世纪早期哲学激进主义——与公共卫生之间不断变化的关系走势。例如，在他对18和19世纪的讨论中，会让我们看到他是如何运用马克思主义分析法的要素来探究公共卫生与改变欧洲及北美格局的政治经济发展之间的关系。然而，在其他时候，当他忽略了潜在的政治经济发展，他的叙述就变得更像是对付出的努力与取得的成绩所做的描述性的罗列——当然，这是有用的，但读起来不那么有启发性，也不那么令人兴奋。这一点在本书的最后几章中尤为明显，即关于20世纪的公共卫生的章节，不仅如此，在这些章节中，他对种族和性别问题的忽视也同样非常令人不安。
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正如许多读者会注意到的，罗森很少关注超出自己设定范围（欧洲和美国）的全球公共卫生现状。书中仅略微提及了亚洲、非洲和南美洲的情况；然而，这些大陆最常成为流行病的源头，从而影响较发达的国家。罗森认识到，公共卫生问题和相应的干预措施需要拥有更广泛和更国际化的视野，但同时，他又受到一种至今仍普遍存在的固有思想的约束，即所有真正重要的事件和活动，至少自近代以来，都只发生在欧洲和北美。在这本书的前言中，他明确提出了自己对“发展”的理解，认为那些第三世界国家比它们更繁荣的地球邻居落后了几个世纪：“由于各种各样的原因，世界上的大部分地区——亚洲、非洲、中东——于1400年前后停止了在经济、政治和科学领域的发展，而正是在这个时期，西方诸多国家在这些领域中进步飞速。结果是，直到今天，亚洲和非洲人民才开始进行必要的、深远的变革，来弥合几个世纪的差距。”与当时的大多数其他历史学家一样，在罗森的国际卫生观点中，对殖民主义、帝国战争或国际政治经济，以及这些对世界人民的健康产生的影响，似乎缺少真正的认识。但从那时起，这些主题便得到了积极的探索，产生了大量的文献资料。[5]
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对罗森所未涉及或极少讨论的问题提请注意，并不是批评他未能预见这些现已成为关注焦点的问题，而是要指出，卫生和社会政策在回应新的理解而重构的过程中，它们的历史也必须得到修订，才能反映出一个不断变化的意义世界。以当代视角阅读罗森的公共卫生史，我们就可以发现他所选择和省略的主题，注意到他的叙述是如何优先反映某些事项而忽略其他，并认识到他是通过何种方式引导我们并抓住我们的注意力——同时，我们依旧对他的成就所达到的高度钦佩不已。带着这些当代社会的关切和态度，我们便可以追溯罗森的历史，观察他是如何通过强调他所希望传达的道德、政治和社会规训，去塑造公共卫生的历史。
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阅读罗森的《公共卫生史》
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和罗森一样，我们一路循着传统欧美史纲，以希腊和罗马的古文明作为开始。这样的框架自然是乔治·罗森那个年代创作的标准，事实上，今天它依旧是大部分医学、科学和公共卫生史写作时使用的主要框架。然而，在罗森的著作中有一些迹象，表明他察觉到传统上对欧洲和美国的重视略显狭窄。因此，他以对印度、埃及和秘鲁古文明的卫生观念与实践的简要论述开始书写他的历史，并以对国际卫生的未来的评论作为结束。
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在他那篇妙趣横生的关于古代世界的卫生实践的简介中，罗森确立了两个要点。第一，公共卫生的历史根本无法仅限于欧洲文明；尽管他的写作主要描述欧洲和北美的历史，但这段有限的历史不过是时间更久、范围更广的全球性卫生史和治疗史的一部分。第二，公共卫生包含广泛意义的环境措施，而并非仅限于预防特定疾病；罗森不断强调，与研究疾病起源及传播的复杂科学知识相比，清洁、供水和垃圾处理等问题更为重要。
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翻开这本书的正文，我们注意到，前面40%的内容罗森都在描述1830年以前的公共卫生史，接下来20%的内容则是关于19世纪的卫生运动，最后40%是有关细菌学时代及随后20世纪早期公共卫生的发展。有些历史学家可能会认为这是一种缩略的讲述，但对公共卫生的从业者而言，这种注意力的分配似乎是恰当的，相比遥远的过去，他们可能对刚发生的一切更感兴趣。即使是讲述古代和中世纪世界的那几个章节，主要目的也是给欧洲公共卫生后期发展的讨论提供背景。在这些部分中，罗森试图展示疾病的起因与预防这些特有的理念是如何去适应特定的社会、经济和政治环境，以及如何去满足眼前的实际需求的。例如，他认为希波克拉底的《空气、水和环境》不仅是第一次系统地将环境因素与疾病联系起来的文献，还是一本实用指南。他解释道，航海的希腊人需要了解健康与气候、土壤、水、营养的关系，以此选出最健康的地方来建立新的殖民地。希腊的个体医生基本上都是四处游荡的手艺人，他们必须了解疾病的地理分布；一名医生在陌生的城镇开始行医，他对当地疾病的熟悉程度和准确的诊断能力都会给潜在的患者留下深刻印象。
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同样，罗马作为一个军事强国，也产生了与其社会和军事组织相适应的公共卫生知识和实践。尽管罗马人的医学知识在很大程度上依赖希腊人，但作为工程师和管理者的他们取得了极大的成功；他们为城市供水所建的沟渠是古代世界的工程奇迹。[6] 罗森认为，罗马的公共浴场让所有公民的个人卫生和清洁成为可能，他赞扬罗马在发展公共卫生服务、提供公立医院和雇用城市医生这些方面所体现的行政效率。在这里，他着力讨论了几个将在《公共卫生史》中反复出现的主题：对公共服务的需求，特别是贫困人群对公共服务的需求，以及在提供这种服务时行政效率的重要性。[7]
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在罗森描述古代世界的章节中，他为书中的另外一个关键主题——广义的环境论和强调特定病原体的作用这两种疾病观之间的紧张关系——做了铺垫。他认为，概括而言，希波克拉底的《空气、水和环境》是此后两千多年全世界在流行病学方面的基本参考指南，直到19世纪晚期发展了细菌学和免疫学之后，这种疾病起源的观念才从根本上得到改变。虽然他之后对细菌学的成就进行了一番熠熠生辉的描述，但显然他赞同的是广义的环境论观点。[8]
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接下来罗森笔锋迅速一转，在仅简短介绍了由阿拉伯学者及医生传播的希腊罗马文明之后，《公共卫生史》进入了西欧中世纪修道院和市镇。与前几章一样，他将漫长而复杂的历史发展压缩成短短数页，从而突出主题，展现公共卫生的社会背景，将历史发展与时代热点联系起来。他讨论了中世纪的城市卫生，传染病患者的隔离检疫，贫困人员的医疗和社会救济，以及医院、安养院和公共浴室的建立等问题。由此得出的结论是，尽管缺乏具体的科学知识，但中世纪的城市基本能够建立“一个合理的公共卫生系统”来应对种种卫生问题。[9] 在这里，他通过说明在没有具体科技资源的情况下，有多少实际有用的工作可以完成，再次试图反驳大众文化的科学至上主义。
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文艺复兴不仅与现代科学的开端有关，还与靠商业获取财富而非土地的新城市中产阶级的兴起有关。他们的经济活动使民族国家的发展成为可能，并且，与常受到皇室鼓励和指示的知识分子一起，他们帮助推动了一种新的世俗文化，创造了一种新的科学，开发了一系列为制造战争武器、增加财富和巩固实力所必需的技术。[10]
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罗森认为中产阶级对数字计算愈发浓厚的兴趣促进了统计资料的收集，首先出现于14世纪的意大利诸城中。不仅如此，他们对科学和定量数据的兴趣也鼓舞了人们对身体进行新的探索：安德烈·维萨里将对人体解剖学的审慎观察和精确描述提高到了一个新的高度，威廉·哈维对血液循环的发现为生理学提供了一种更具功能性、实验性和定量性的研究方法。密切的临床观察使得诸如百日咳、斑疹伤寒、猩红热等疾病有了辨识的方法，也使得疾病传播的研究开花结果，得到了罗森所称的（由吉罗拉摩·法兰卡斯特罗提出的）“第一个关于传染病的一致性理论”。[11]
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除了强调科学观察在文艺复兴时期的新的重要性外，罗森还强调了新的（或新观察到的）疾病与其发展和传播的社会环境之间的关系。斑疹伤寒随军流行，而不断的军事活动又为它的滋生提供了温床。[12] 坏血病是在早期遭受围困的中世纪城市中被发现的，现在则成了水手的一种职业病，他们被派到缺少新鲜水果和蔬菜的船只上进行远洋探险。[13] 佝偻病则是一种因经济衰退、贫困和营养不良而引发的疾病，它滋生于黑暗、拥挤的城市居住地。而帕拉塞尔苏斯发现了深井作业给矿工带来的职业危害和疾病，贝纳迪诺·拉马齐尼则第一个在其关于工人疾病的论文中对此进行了全面讨论。[14]
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罗森还调查了军事探索、贸易和旅行是如何使非免疫人群接触新型疾病而引发瘟疫。大约在哥伦布航海期间，梅毒传入那不勒斯并经由意大利扩散到欧洲的其他地方。[15] 而在欧洲部分地区暴发的天花，则对新大陆的美洲原住民造成了毁灭性的打击。除此之外，欧洲人还把疟疾将美洲，同时还可能将非洲、印度和远东的寄生虫菌株带回了本土。通过贸易，世界日益一体化，也使疾病病原体变得国际化，而疾病病原体则常常为征战的军队提供助力。
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在研究从1500年至1750年的近代早期时，罗森向我们展示了新的国家理论和重商主义的政治经济理论，这一围绕贸易和商业建立的新体系，是如何全面涉及公共卫生的。这些理论认为，国家和社会福利之间无须做任何区分，为了国家利益所进行的强国和财富建设需要大量健康的人力。这种想法支持了公共卫生的发展，尽管这明显是专制的，正如“卫生警察”的概念所表示的一样。为了扩大人口规模和提高劳动生产率，国家现在开始使用统计法来计算死亡率、期望寿命和生育率。[16] 因此，统计学不再只是数学家或想要提高自己赌场胜算的贵族的一件新奇事物，而是代表“国家簿记”，抑或威廉·佩蒂所称的“政治算术”。
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专制的德国统治者对他们的人民有着无限的权力。在约翰·彼得·弗兰克的不朽巨著中，启蒙精神和人道主义精神得到了充分的彰显，罗森在欣赏这两种精神的同时，发现弗兰克的“卫生警察”概念是建立在专制主义国家的政治议程基础上，而到了19世纪初期，这种议程“已变得过时且反动”。[17] 为此，罗森拒绝将弗兰克简单地描述为公共卫生的一位“先驱”，并坚持认为我们应在专制国家的旧有理念与法国大革命的民主理念的政治斗争这一背景下去阅读他的作品。在拒绝专制威权的同时，他也谴责那些低效率的完全受地方政府控制的系统。对英国支离破碎的地方公共卫生系统，他深表失望，这一系统没有任何可与中央政府建立联络的行政机关。而对那些旨在提供国家卫生和医疗保健的具有全面性的政策提案，他满心赞许，虽然他也承认这些提案在当时仅是理论上的。罗森的意旨在于，这些乌托邦式的提案是西方文化中国家需对人民的健康与福利负责这一理念的智识上的先驱。
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罗森认为启蒙运动（1750—1830）是公共卫生发展的关键时期。这个时期的法国哲学家挑战了作为知识源头的传统和权威，宣称理性至上。启蒙运动的理性之梦是，坚信智力具有至高无上的社会价值，坚信人类通过理性可以设计甚至保障社会进步，还坚信教育和自由制度可使人类走向完美——在这里，罗森发现，即便是为了社会制度改革和社会环境改善所做出的最平凡的努力，最终也都是有理由的。从这点来看，公共卫生的目的是将启蒙运动的理念转化为实践。在罗森眼里，法国人是知识分子，英国人是管理者：法国哲学家论证了人类理性的力量和人类进步的可能，而英国人则更讲求实用主义，他们试图将这些理念转化为法律法规和社会政策。[18]
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罗森认为，英国的城市中产阶级发展出一种独特的社会风气，这种风气基于对秩序、效率和社会纪律的价值观，也基于对必须改善社会环境所具备的坚定信念。他精妙地形容：“这是成功人士的人道主义，他们坚信效率、朴素和廉价是冷静而实用的美德，从而使同情心得到节制。”他们发起反对杜松子酒和降低婴儿死亡率的运动，发起改造监狱和精神病院的运动，他们努力教育贫困的母亲如何照顾孩子，建立起妇幼保健院、省级医院和药房。[19] 罗森强调工业化引起的社会问题，例如推动了对健康问题的定量分析，对生命统计数据的收集，对地区性健康调查的出版，以及对健康教育、参考文献和家庭医疗指南的普及。[20] 当时最受关注和具有争议的一个公共卫生措施可能就是天花的人痘接种，其次才是爱德华·詹纳具革命意义的疫苗接种发明。[21]
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罗森整本书的精华集中在论述工业革命、工厂内部工作与工人的密集度、城市数量的爆发性增长以及19世纪卫生改革运动的那一章。跟随这一时期激进派和自由派改革者的步伐，罗森对公共卫生做了宽泛的定义，使其包括了对健康产生显著影响的社会运动和法律，例如在限定工时、规范童工、保护孕妇、保障就业等领域所做的努力。但核心主题是围绕病因理论持续不断的争论。罗森就19世纪中期少数流行病学家提出的想法进行了探讨，他们认为特定的疾病由特定的感染引起。[22] 罗森在陈述疾病起因的争论时，大量引用了欧文·阿克尔克内希特颇具影响力的传染和反传染理论的分析，后者的分析表明，在充满科学争论和不确定的氛围中，关于疾病的理论时常因政治和经济因素而得到提倡或被反对。[23]
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尽管罗森认为，现代公共卫生始于对工业化衍生的罪恶所做的回应，但他这个关于现代化的观点并不是抽象的。他首先解释了英国卫生改革是如何同《济贫法》改革相联系。对公共土地的征用催生了大量农村赤贫人口，使现行的贫困救济制度陷入了危机。与此同时，新兴工业城市的工厂则对劳动力表现出极大的胃口。1834年由埃德温·查德威克和经济学家纳索·西尼尔起草的《新济贫法》创造了一个全国性的劳动力市场，为农村剩余劳动力的自由流动创造了条件，也为工厂提供了一批新鲜血液。这些由男人、女人和孩子组成的劳动力在危险的工厂和矿井里长时间地工作。当他们涌入城镇，投机的建筑商们为获取最大的利润，建造了一栋栋紧挨在一起的住宅，这种住宅的房间狭窄，后巷也狭窄，缺乏足够的通风、采光或下水管道。[24] 提供给这些新城市人口的只有沙龙和酒吧，而卫生措施则被视为无利可图的事。
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霍乱和其他流行病的传播使人们注意到新工人阶级灾难性的生活环境。[25] 作为公共卫生改革进程中最具影响力的人物，埃德温·查德威克认为，疾病是造成贫困（和高额救济支出）的原因之一，而健康能够创造财富。1842年，与合作者们一起，查德威克发表了《英国劳动人口卫生状况报告》，他们“无可置疑地证实了”疾病是由肮脏的环境条件、受污染的饮用水以及堵塞街道的腐烂垃圾废品所引起的。[26]
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在罗森以及卫生改革者看来，不经调节的自由放任经济学相当于一纸剥削许可；为保护人们免受不必要的健康危害而对私人财产和个人行为进行某种程度的公共管制是至关重要的。考虑到新兴工业城市糟糕的工作和生活条件，关键不在于管制是否必要，而在于要制定多少规定，何种规定，以及为了何种目的。在什么情况下，投资者的经济自由应受到公共卫生需求的限制？英国社会改革家认为，疾病是无益于整个社会经济发展的消耗性因素，社会大众有权对其关注：一名生病的工人意味着劳动力的损失，而每死亡一名男性工人，又意味着救济名单上增加了一名寡妇和一个儿童。当经济理性强化了人道主义情感，国家统计数据便为改革者的运动提供了弹药。某种程度上由工会和政党组织起来的新工人阶级，会帮助调整那些有利于发展社会和卫生服务的权力之间的平衡。
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通过研究英国、法国和德国的公共卫生运动，罗森指出，1848年欧洲革命运动的暗潮涌动所带来的恐惧几乎无异于霍乱所引发的恐慌，这促成了公共卫生改革。在每个国家，都有知识分子指明疾病和贫困之间的关系，并呼吁进行彻底的、革命性的改革，解决地方性疾病和流行病这些难题。例如，英国的恩格斯和德国的鲁道夫·魏尔啸将公共卫生作为焦点，用以展示剥削，揭露不健康的社会环境，并要求更民主的解决之道。[27]
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在英国和法国，对健康和疾病的统计研究正成为公共卫生改革者的重要工具之一。[28] 例如，法国的维勒梅对巴黎社区的统计研究表明，不良的健康状况与贫困息息相关。[29] 鲁道夫·魏尔啸是德国早期自由派改革运动的领袖之一，他在公共卫生领域的地位近乎于神，全因其对疾病起因所做的社会分析，以及对上西里西亚斑疹伤寒流行病所做的研究报告，他指出解决流行病的途径是经济和社会的改革。[30]
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