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1700789331 资金方面的考量对迅速崛起的城镇有主导性的影响，这使得我们有可能看清它们为何发展至此。当时，几乎没有任何土地规划。制造商们按照他们自己的需求建造工厂，随着工人及其家庭的不断涌入，投机的建筑商们便在就业地点附近的任何可用土地上建造住房。因此，为工人建房完全是一种商业行为，它必须与其他可能有更高收益的项目争夺投资资本。建筑商提供住房是本着实用和营利的原则，而不关心他们建造的房屋的质量或居住在其中的人的需求。1840年的特别委员会指出，尽管这给社会带来了沉重的财政负担，但在拥挤地区建造的劣质住房层出不穷，其原因很简单，就是有利可图。
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1700789333 此外，对于大量的劳动者而言，他们在住所方面实际上没有什么真正的选择。19世纪，一再有证据表明，劳动者们被迫生活在拥挤的市区，因为他们必须在那里工作，否则就失去了赚取生存所需的微薄收入的机会。
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1700789335 最后，伴随城市社区的发展而产生的社会变化，往往会加剧和延长贫困地区过度拥挤、堵塞的现象以及人们对其的忽视。而当新的人口涌入时，较高收入的人群则会倾向于离开此区域。他们一旦有机会，就会搬到其他地方，通常是郊区和农村。新的运输工具为这些流动人口提供了便利。敦提的一位部长在1841年写道：“新开通的铁路带来了便利，使得人们可以在城里工作，在郊区生活，而敦提有可能在多年以后变成一座大型工场，在那里，工人家庭将不再受到任何上层阶级家庭的注意或同情。”今天，美国和英国等国家人口分布的一个最突出的趋势，便是人们定居在大城市的边缘和邻近的农村，形成了郊区和“外城”两个新概念。然而，很明显，这不过是一种约在一百年前就业已存在的发展进程的近代形式，而在我们所处的时代，由于内燃发动机的使用，这个进程加速了。从19世纪四五十年代开始，一个更广阔的城市出现了，一小部分通勤者开始在各处聚居。但这只是对少数能负担得起这种奢侈生活的人而言。没那么幸运的人则继续蜗居在城市里，他们中的大多数人都住在条件极其恶劣的贫民区中。这些地区由狭窄的小巷分割成块，而这些小巷中又涌现出一个个迷宫般的通风不良的小院。结果便是，工人们挤在密密麻麻的房舍中，拥挤得几乎没有地方可以进出房门。
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1700789337 然而，由于人们普遍以为居民的各种物质和社会需要几乎会自动得到满足，情况进一步恶化。人们想当然地认为，个人会对自己的生活所需有所安排，要么会有其他人出于金钱上的原因或道德上的原则帮助解决。这些假设的真实性可以从商店和酒馆的情况来衡量，尤其是后者，作为最早提供公共设施的场所之一，酒馆填补了其他娱乐和休闲设施造成的空缺。在这方面，值得一提的是，直到1845年，曼彻斯特才有了第一家公园，其他城市也是如此。事实上，直到19世纪的最后三十余年，才开始大量购买和规划公园。就是在这种情况下，在几乎整个19世纪中，许多城镇以超标的酒馆数量为特色。例如，在1848年的伯明翰，每166个居民就有一间公共酒馆。
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1700789339 与此同时，人们对卫生设施的规划却不感兴趣，因为他们认为花钱建设这类设施是无利可图的。此外，由于污水和垃圾得不到经常的清理，而房子周围的那些院子和小巷又无人重视，以至于这些地方成了附近居民弃置东西的特定地点。结果，那里几乎没有一处不被公共粪坑或粪堆所占据。贫困地区的房子没有抽水马桶，甚至有许多是没有厕所的。这些情况虽不仅限于工人阶级的家庭，但他们所处的环境是最差的。在曼彻斯特的“小爱尔兰”，两间厕所需供250人使用。在附近的阿什顿，有一个区的50户人家只有两间厕所，而此类问题也很容易在其他社区重演。因此，社区中便出现了一种“必需品”，即一种必须每天早晨清空的装屎尿的桶，等同于抽水马桶或厕所。但即使有了这种桶，卫生情况也仍然非常严峻。在曼彻斯特的一个区，为约7 000人勉勉强强提供了33只“必需品”。在大多数情况下，只有穿过房子才能进入后院，因此，所有的泥土和污秽都必定会被带到房间、走廊、门口和人行道上，导致这些地方都被弄脏了。19世纪40年代，成千上万饥寒交迫的爱尔兰人涌入利物浦港口，他们蜷缩在伯明翰、布里斯托尔、利兹、曼奇等城镇的工厂地窖和茅屋中，如此迅速的人口迁移使得厕所短缺这一炼狱般的难题愈演愈烈。
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1700789341 可想而知，这些住所的拥挤程度是怎样的。在曼彻斯特，三个人睡一张床的地窖有1 500个，四个人睡一张床的地窖有738个，五个人睡一张床的地窖有281个。在布里斯托尔的2 800个家庭中，46%的家庭能够一人一间房。在利物浦，有40 000人住在地窖中，60 000人住在上述的小院子里。这些数字必须与1841年人口普查的223 054人的背景资料对照来看，其中有160 000人属于工人阶级。简而言之，70%以上的人口是工人，他们中的60%生活在拥挤、肮脏和不卫生的环境里。伦敦在某种程度上比新兴的制造业社区要好些，但它也有大片的贫民窟，那里的人们生活在最恶劣的条件下。这种情况也不应该被认为仅发生在英国。从19世纪30年代开始，在法国、比利时、普鲁士和美国，也出现了同样令人沮丧的残酷景象，事实上，凡是新工业体系生根和发展的地方就会出现这些问题。所有这些国家的反应都是相似的——要求进行卫生改革。
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1700789343 预防疾病，减少税收！ 随着新的城市社区及其人口稠密区的发展，越来越多的人开始意识到这些社区新奇、强大和令人担忧的特质。19世纪30年代，新城镇对健康的影响开始在英国显现出来，其中部分是以统计形式出现的，因为从1801年起开始的每十年一次的人口普查信息，得到了于1837年启动的对出生、婚姻和死亡进行强制登记的补充。由于多方面的发展，这些城镇的状况吸引了人们的注意。其实早在18世纪末，曼彻斯特的一系列流行病就使得工厂工人的健康成为一个值得关注的问题。国会着手处理此事，1802年，罗伯特·皮尔这位棉纺厂厂主不顾反对，争取到了《学徒健康和道德法》的通过，以改善棉纺厂童工的生存条件。虽然该法案基本上没有产生效力，但它确实树立了国家对工厂工人健康和福利负有责任的原则。此外，问题并没有就此结束。混乱的情况仍在继续，直到1830年，由理查德·奥斯特勒和迈克尔·萨德勒发起、阿什利勋爵主持的工厂改革运动，才使得问题逐渐浮出水面。经过埃德温·查德威克所在委员会的研究，《1833年工厂法》得以通过，标志着英国的工厂立法真正开始了。这场运动及其后果将在后文得到更深入的探讨，但值得一提的是，在这场运动中，人们不仅注意到工厂劳动的有害方面，也注意到了工人们恶劣的生存条件。1831年，利兹的外科医生C.特纳·塔克拉在其开创性的著作《艺术、贸易和职业以及公民国家和生活习惯对健康和长寿的影响》中透露，在利兹极为普遍的恶劣的工作和生存条件，使得这座城市的疾病发生率和死亡率都高于周围的乡村。
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1700789345 1831年和1832年的霍乱疫情进一步提高了人们对城镇健康状况的关注。在这段时期，人们很快便发现，疾病找上了贫困地区，即那些卫生条件最受忽视、被排泄物和其他脏污污染最严重的地方。此外，同样明显的是，这种疾病并不仅仅在下层社会发生，由此得出的结论非常清晰。任何珍视生命的人，如果不是对一切全无所谓，那么都会认为最好不要让恶性疾病和滋生这些疾病的环境离自己太近。因此，在这方面，霍乱的流行可以被认为是祸福相倚，因为它在问题再度变得严峻之际，将人们的注意力引到了城镇健康上。不过，《新济贫法》完成了最后一击，使城市社区的健康问题成为焦点。污秽、疾病、贫困以及减轻扶贫负担的需求是卫生改革运动兴起的根源。
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1700789347 1834年济贫法委员会成立，也在无意中为全面揭示民众的健康问题提供了工具，并为处理这一问题提供了方法。查德威克被任命为该委员会的秘书，虽然他的兴趣和活动起初只是针对减少济贫税这个有限的目标，但他对形成贫困的原因有更深层次的认识。在济贫法皇家调查委员会的成员中，他是唯一一个调查贫民健康状况的人。此外，他还提出一个预防性社会行动的概念，用以解决贫穷和疾病问题。大约在1824年，查德威克认识了索斯伍德·史密斯和尼尔·阿诺特，这两位医生也是边沁的朋友和信徒。“从阿诺特和史密斯那里，”查德威克在1844年写道，“我对疾病预防方法的研究（作为一门科学）所蕴含的非凡意义产生了强烈的信念，也更能领悟到在我的公共调查中，摆在我面前的这些人口统计数据所传递的事实之间的重要关联。”查德威克认识到，在许多情况下，是疾病导致贫困，个人不应为此负责，而疾病是加重济贫税负担的一个重要因素，因此，他得出的结论是，采取预防疾病的措施有益于经济。1848年前后他在给索斯伍德·史密斯的信中坦率地表明了自己的立场。
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1700789349 “卫生措施，”他写道，“有严格及专门的官方起源……它们的出现是政府在1832年采取的一项间接的（也可能是偶然的）措施的结果，即对《济贫法》实施的调查；在一些调查过程中，为了辨别导致贫穷的原因，过度疾病及其可预防的原因，是由该调查过程中出现的情况予以说明，并且这些原因在我的报告中作为审查主题之一受到关注，与其他人的报告一起提交给了议会……之后，在1838年，由于当时瘟疫流行，出现了大量的索赔，身处行政委员会辖下，我认为自己有责任提请专员们注意，这些案件中很大一部分原因是可预防的，并建议对这些案件进行特别调查……”
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1700789351 这种方法因查德威克的“卫生理念”而巩固，他坚信物质和社会环境的好坏会影响健康。事实上，在对人口卫生状况进行重要研究之前，他分发给医务人员一封指导信，信中提出有必要“查明那些导致这类疾病流行的可见及可移动因素的生存情况和传播程度，这些因素通常被认为与劳动阶级所处的环境和结构或居住地的缺陷有关”。此外，查德威克还清楚地看到，准确的统计数据对预防疾病而言可能极为重要。他试图在济贫法办公室设立一个医学统计局，1836年《出生和死亡登记法》通过后，他立刻意识到该法案的用处，并将此列了出来。这张列表清楚地说明了金钱利益、疾病预防、环境原因和政府行为等问题是如何在一位领先的卫生改革者的思想中紧密交织的。查德威克认为，该法案可以使以下几项成为可能：“（1）登记疾病原因，以便制定补救措施或预防手段；（2）从个人定居点和公共设施两个方面来确定地方在不同情况下的卫生状况；（3）确定职业本身与在不同环境下各地方职业之间健康程度的比较，使得自愿从事有害健康的职业的人们能够多多地获得保障，以弥补自己的健康损失；（4）通过收集数据来计算死亡率，并为大量投保的财产提供保障，以便每个人都能最大限度地利用自己的财产，保护自己或自己所爱的人的利益，并且不会给他人造成损失；（5）获得一种方法用来确定人口在不同时期及不同情况下的发展进程；（6）引导人民去思考灾难和伤亡的程度及带来的影响；防止过度安葬，防止隐匿谋杀，防止因有责疏忽或过失而导致的死亡。”
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1700789353 正是在这样的背景下，现代公共卫生的奠基性文件，《……关于调查大不列颠劳动人口卫生状况的报告》在1842年诞生了。
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1700789355 人民的卫生状况 。1838年，济贫法委员会向内政大臣约翰·罗素勋爵报告说，已聘请了三名医疗检查员来调查伦敦可预防疾病的流行及成因，后者得出的意见是：“采取及维持预防措施所需的开支最终将低于目前因疾病不断产生的费用。”
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1700789357 报告中提到的三位医生分别是詹姆斯·菲利浦·凯（1804—1877）、尼尔·阿诺特（1788—1874）和托马斯·索斯伍德·史密斯（1788—1861）。他们与查德威克的此次合作并非单纯的巧合。这三位医生都关注城市社区的健康问题，并且是最早一批研究这些问题严重程度的人，也是他们向广大群众揭示了问题的本质。1832年第一次霍乱流行的时候，凯已经出版了一本简短的开创性著作《曼彻斯特工人阶级的精神及健康状况》，在书中他报告了在工厂工人中进行的一项调查的结果。1835年，凯成为济贫法委员会的助理委员。阿诺特、史密斯和查德威克一样，都是边沁主义的同道中人，也同样积极研究健康问题。两人都对热病感兴趣，史密斯从1824年起就担任伦敦发热医院的主治医师，在1833年他还成为工厂委员会的一名成员，并在卫生改革运动中发挥了极其重要的作用。
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1700789359 这几人对“发热”感兴趣也不是巧合。“发热”是一个多义词，包括伤寒、斑疹伤寒和复发热在内。这些尚未分类的疾病在18世纪末有明显的消退，但在19世纪二三十年代，疫情首先在爱尔兰大暴发，随后是苏格兰和英格兰。据观察，相较于社区其他成员，疾病对劳动人口造成了更严重的伤害，而疫情带来的经济损失使整个社区受到不利影响。例如，在七年间，有12 895人在格拉斯哥发热医院就诊。据估计，在这些病人中，平均每人损失了六周工作时间，按照每周七先令六便士的薪资计算，一共损失了29 004英镑。此外，还必须加上医疗和护理费用，每位病人约为一英镑。病人去世后，家属还需负担额外且沉重的丧葬费用。不仅如此，寡妇和孤儿通常会沦为赤贫之人，必须得到救济。正是因为认识到可预防疾病的经济和社会代价，人们开始采取行动改善公共卫生。
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1700789361 从经济和人道的角度来考虑，为处理这一问题付出努力是有必要的，也是值得的。毕竟这是一个经济人的时代。1840年，城镇健康特别委员会在讨论疾病对工人的影响时宣布：“国家在有用的劳动力中拥有的财产将大大减少，而维持和控制劳动力所需的非生产性支出将大大增加。”此外，委员会还说：“……为了广大同胞的人道和正义，也为了使穷人享有福利的必要性与富人享有财产安全及保障的必要性同等重要，我们迫切需要采取一些措施。”总之，疾病和贫困可能是上帝所制定的神秘计划的一部分，但当它们伤害或杀死工人并干扰神圣工业机器时，人们就该引起注意并采取行动了。
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1700789363 19世纪著名的公共和个人卫生调查，就是为了研究这些问题，并为实施补救措施提供坚实的事实依据。众所周知，调查是获取信息的一种工具，在18世纪和19世纪早期，人们就已开始使用这种方法，尤其是在进行区域健康调查或医学地形测量时。它还被用于一些更具体的调查对象，如霍华德对医院和监狱的研究，珀西瓦尔对曼彻斯特工厂工人发烧和旧《济贫法》的研究。此外，法国作为公共卫生领域的领头羊，在19世纪初开展了几项关于健康问题的研究，采用的便是英国人所熟悉的调查法。1828年，皮约特研究了特鲁瓦纺织工人的健康状况，同年，维勒梅发表的报告称，巴黎的发病率和死亡率与不同社会阶层的生活条件密切相关。在此之前的两年，维勒梅还发表了对巴黎各区死亡率的研究，指出贫穷与疾病之间存在明确的关联。查德威克和他的合作者参加了这项调查，并利用它将人们的注意力集中到卫生改革的必要性上，并强调，作为行政行为的基础，系统地研究健康问题是多么重要。
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1700789365 最初，济贫法委员会的调查仅限于伦敦。然而，在1839年，政府指示委员会检查整个英格兰和威尔士劳动人口的健康状况。之后，调查范围扩大至苏格兰。在接下来的三年里，委员会在英国各地收集了大量信息。他们从实施了济贫法的地区获得了详细的报告，而这些又为1842年发表的关于劳动人口健康状况的总报告提供了基础。调查的最终版本分为三卷，其中总结调查结果并提出补救行动步骤的摘要卷由查德威克负责。他所写的这卷绝非纸上谈兵，其中充满了对现有状况的生动描述，并且极为认真仔细地把一个个地区的情况与死亡率和经济形势的变化联系起来。然而，最重要的是，《报告》清晰地表达了一种看似合理的流行病学理论，这种理论符合了许多已知事实，在这一基础上，产生了今后五六年里英国和美国以及较小部分欧洲大陆开展卫生改革和社区健康行动时所依据的原则。对早期的公共卫生工作者而言，这些原则构成了社区卫生行动的法律和信条，而且在大多数情况下，它们在今天与它们第一次被宣布时一样有效。事实上，现在，欠发达国家的任何卫生计划在很大程度上都是基于一百多年前查德威克提出的这些原则。
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1700789367 该报告毫无疑问地证明了，疾病，特别是传染病，与因缺乏排水、供水和清除房屋及街道垃圾的方法而导致的肮脏环境有关。受到查德威克的影响，人们更关注这些问题了，查德威克坚信是腐烂的动物和蔬菜产生的瘴气引发了流行性发热。“最大的问题，”他写道，“也是实际立法及行政控制中最迫切的问题，就是那些集中在居民住宅之外的，主要因忽视排水系统而造成的问题。”由此，公共卫生问题的定义得以调整。它被认为是一项工程，而不是医学问题。从那时起，污物不再只是让个人厌恶的东西；它上升为整个社区卫生的重要公敌。正如查德威克所预见的，社区需要一个行政机构，以有效和一致的方式应用工程知识和技术来实施预防计划。在《报告》中，他直截了当、毫无保留地表明了自己的立场。“伟大的预防措施，”他写道，“如排水以及通过供水和改善下水道来清洁街道和房屋，特别是采用更便宜、更有效的方式清除城镇的所有有害垃圾，这些行动必须从土木工程师的科学知识中寻求帮助，而不是从医生那里，因为当医生减轻了患者的痛苦，并指出疾病发生的根源在于当局忽视了适当的行政措施，他的工作就完成了。”然而，查德威克显然认识到，一个地区中必须有一名医生来指出传染病发生的地点、性质和过程，根据这一想法，他在《报告》中建议任命“一名独立于私人诊所的地区医疗官，他将具备特殊的资格和责任，可以开展卫生措施，恢复执法”。
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1700789369 城镇卫生委员会 。《查德威克报告》导致的直接结果就是罗伯特·皮尔爵士在1843年任命了一个皇家调查委员会，负责调查大城镇和人口密集区的情况。该委员会的报告对公共卫生的影响，就像《1834年济贫法报告》对公共救助的影响一样，而这一次，查德威克再次在委员会的工作中发挥了主导作用。他起草了城镇卫生委员会发表的第一份报告的主要部分，而第二份报告中的行政和操作建议则完全出自他手。委员会向所有人揭露了当时的恶劣情况。他们发现，过度拥挤和堵塞、贫穷、犯罪、不健康和高死亡率，经常一起出现。
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1700789371 这些事实并不是全然新鲜的事情。1840年，城镇卫生特别委员会进行了第一次以公共机构为主导的普查，发表了一份颇具新意的报告。这份报告其实算是查德威克报告的前身，在城镇卫生委员会之前就向大众提出了建议。它提议在所有超过一定规模的城市社区常设一个卫生委员会，并在大型城镇任命一名检查员，负责执行卫生法规、排污一般法和规范所有未来建筑的一般法。此外，还建议在上述总框架内，对充足供水的需求、普通公寓的检查和管理、人口稠密区的墓地紧缺以及公共洗浴设施的提供这些问题予以特别关注。
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1700789373 经过一番详尽的调查，皇家委员会向议会共提交了两份报告，第一份于1844年6月27日提交，第二份于1845年2月3日提交，其中的一些建议将在新的立法中有所体现。最重要的一项提议是，授权国家政府调查和监督所有一般性措施的执行情况，以管理较大城市社区的卫生环境。当然，这个建议意味着中央政府对公共卫生负有基本的责任，并且还涉及建立一个新的政府部门。委员会进一步建议，每个地区的排水、铺路、清洁以及充足的水供应，这些必要的安排应由一个单一的行政部门来管理。它还建议政府制定新的法律，对建筑物和街道宽度进行规定。尽管委员会披露的事实足以让公众感到震惊，但政府并没有立即采取行动改善状况。执行委员会的立法建议被推迟了，部分是出于眼前的政治原因，部分是因为保护财产不受侵犯的需要限制了改革力度。
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1700789375 与此同时，在全国各地，城镇人口（特别是劳动人口）的健康日益成为人们的关注焦点。改革者们转而毅然决然地朝着最迫在眉睫的任务进发。19世纪三四十年代的各种发现和启示，促使不同团体开展了各种活动。其中有一些团体甚至通过适用条件有限的法令获得了认可。在这些志愿团体中，有分别成立于1841年和1844年的工人阶级住房改善城市协会和劳动阶级生活环境改善协会，两者都致力于为穷人提供更好的住房条件。还有一个团体是穷人清洁促进会，该组织在伦敦东区设立了一批示范澡堂。此外，还有致力于卫生改革的组织，它们的目标是传播有关城市环境的知识，并组织公众舆论以支持为改进公共卫生而采取的立法行动。其中最重要的是由索斯伍德·史密斯于1844年创立的城镇卫生协会，查德威克身居幕后。这个团体因其成员的身份而特别具有影响力，其中包括伟大的社会改革家阿什利勋爵（后来成为沙夫茨伯里伯爵）、1840年特别委员会的主要负责人罗伯特·A.斯兰尼、诺曼比侯爵和其他一些人。
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1700789377 这些团体采纳并进一步发展了18世纪的改革者所开创的方针和方法。他们创造了一种行动模式，包括启发和塑造舆论，以及努力引起政府的注意以实现补救性的立法。公共卫生工作者在整个19世纪都使用这种方法来处理卫生问题，今天它也仍然是社区卫生改善行动不可或缺的组成部分。从本质上讲，这些努力代表了早期社区卫生教育和组织的雏形。值得注意的是，当前公共卫生实践的方方面面都起源于卫生改革运动的伊始。
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1700789379 林肯勋爵于1846年在下议院提出了一项改善城市社区卫生条件的法案，但由于首相的辞职和城镇协会卫生部门的批评而遭到推迟。一年后，莫佩斯子爵提出了另一项基于城镇卫生委员会建议的法案。又一次，由于遭到那些唯恐自己经济利益蒙受损失的人的反对，以及法案中存在缺陷，这个提案也被束之高阁了。然而，与此同时，政府迫于形势的压力不得不做出让步，颁布了一些适用范围较小的立法措施。此时英格兰因宪章运动陷入一片混乱，无产阶级起义的幽灵在中产阶级心中投下了不祥的阴影，某种程度上成了改革的有力论据。接着，在1846年，大批逃荒的爱尔兰人突然涌入卫生条件异常恶劣的利物浦，他们饥寒交迫，疾病缠身。迫于这般紧急情况，市政当局为了寻求更大的权力，成功地让议会颁布了《利物浦卫生法》，这是英格兰通过的第一项综合性的卫生措施。它授权市议会委派一名卫生官员（这是最重要的一步，我们稍后再谈）、一名市镇工程师和一名防危害检查员。当时还颁布了其他与改善城市有关的立法，即《1846年公害去除和疾病预防法》、同年通过的《澡堂和洗濯场法》以及《1847年城镇改善条款法》。这些立法构成了《1848年公共卫生法》的前身。
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