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大流行病入侵欧洲时，许多人认为这种疾病的暴发已成为过去。英格兰自1665年起就再没有出现过鼠疫的身影。的确，人们仍然记得1720年在马赛发生的那场瘟疫，但那里也一样再未遭遇过这种疾病了。小规模的地方性鼠疫或黄热病的流行倒是曾在欧洲南部发生过。由于屡次遭受黄热病之苦，美国人在某种程度上对流行病问题有着更深的认识。然而，无论霍乱在哪里肆虐，人们很快就意识到，必须采取有力的控制措施来阻止这种新的祸害。但采取什么措施呢？对于那些相信特定传染病理论的人来说，正确的做法是进行严格的隔离。然而，当时更被广泛接受的观点是瘴气理论。根据这一理论，传染病是由有机物腐烂产生的臭气所致。当这些臭气在一定的气象条件下被带出时，就形成了流行病。从这一理论立场出发，不可避免地会认为，我们需要对社区进行清理整顿，而不是隔离人和物。此外，这种观点更受商业国家和社区的欢迎，因为对他们而言，任何阻碍货物和人员自由运输的行为都是极为不利的。但也不应忘记，相比我们对疾病传播条件有了更好的认识的今天，当时的隔离做法要严格和死板得多。因此，传染病的起源、传播和控制成为19世纪迫在眉睫的政治和公共卫生问题。同时，大流行病促使人们开始采取实际行动。控制流行病传播之必要，将以此为目的的国际合作问题摆上了议程，并最终导致了国际公共卫生组织的成立。在英格兰，1848年霍乱疫情的宣传价值是无法被忽视的，因为它，卫生总署才得以成立。同样，在美国，由于1873年疫情的直接影响，全国性港口检疫于1878年组建起来。执行这一行动的权力交给了海军医院服务部军医总监，由此形成了一个核心部门，也即后来的美国公共卫生署。最后，约翰·斯诺对霍乱所做的研究，为现代传染病理论的发展提供了良好的流行病学基础。
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——还有一些小流行病 。虽然霍乱和黄热病的流行引发了一场场可怕的灾难，但其他的地方病同样夺走了许多人的生命，甚至有过之而无不及。19世纪，天花出现在美国和欧洲的城市社区，不时兴风作浪一番。为控制这种危险的、会损人容貌的疾病而进行的斗争持续了很多年，直到20世纪，它才在美国被实际控制住。虽然有疫苗接种，且疫苗已被证明有效，但仍有一定比例的人口没有接种。大众抱有疑虑，许多人不敢接种疫苗，在某种程度上，这种心态是合理的。接种疫苗所使用的方法确实有其危险性。红斑狼疮、梅毒和其他传染病有时就是通过这种方式传播的。但在19世纪中叶以后，这种危险被消除了。1845年，那不勒斯的内格里开始在牛身上繁殖病毒，从而避免了使用人源病毒所潜藏的危险。1866年，这种做法从意大利传到法国，然后再到德国和欧洲其他地区。1870年，从法国获得的病毒被植入波士顿附近的一群奶牛中，这是美国使用牛痘苗的开始。而使用灭菌甘油来保存牛淋巴是由罗伯特·科赫首先提出的。
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导致儿童死亡的重要原因是猩红热和白喉。到18世纪末，猩红热的临床概念已被医生们普遍认可。临床医生对单纯性的猩红热，即无并发症的轻度猩红热，了解得很清楚。人们曾一度对它与白喉有些混淆，但在世纪之交后不久，猩红热的毒力下降了，于是，在19世纪前25年间，人们没怎么想要更准确地认识这种疾病。然而，在19世纪30年代，情况发生了改变。猩红热的毒性开始增强，在大约40年的时间里（1840—1880）达到了高峰，严重的疫情在欧洲和美洲频繁发生。
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1831年，都柏林暴发了一场极为恶性的猩红热疫情；1834年，爱尔兰遭遇这种疾病的肆虐，它造成的死亡人数相当于1832年霍乱的死亡人数。第一次席卷全英国的猩红热流行发生在1840年，第二次发生在1844年，第三次发生在1848年。最严重的一次发生在1850年至1890年期间。美国也有类似的经历。例如，在1805年至1822年期间，纽约市很少发生猩红热。这18年间，仅报告了43例猩红热死亡病例。1822年后，这种疾病逐渐成为一种流行病，到1847年底，死亡人数达到4 874人。此后，病例逐渐减少，直到1845年，第二波疫情开始萌发，并在1857年达到顶峰，造成1 325人死亡。1865年，卫生委员会对纽约的卫生状况进行了报告，指出猩红热正在流行，并且致死率颇高。在芝加哥和其他地方，也可以观察到类似的趋势。
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毫无疑问，1830年后发生了变化，正如查尔斯·克雷顿所指出的，猩红热成为“儿童传染病中死亡的主要原因”。这种情况在欧洲、英国和美国也一直持续到19世纪最后几十年。1880年后，猩红热的严重程度有所下降，目前的态势可能比历史上任何时期都要温和。
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在19世纪，人们对猩红热具有传染性这一事实已基本接受。然而，那至关重要的一步是在研究白喉的特殊性质及传染性的过程中向前迈出的。这种方法为白喉等传染病的进一步研究奠定了良好的临床基础，它是从两个方向发展起来的。17世纪，托马斯·西德纳姆提出一个概念，认为疾病本身是一种实体、一个客观的物体，可以在床边观察它们，然后再进行描述和分类。这种临床趋势与疾病的解剖学研究方法相吻合。解剖研究经过几个世纪的精心培育，在无数次的解剖和尸检过程中收集了大量的病理观察资料。渐渐地，有一种观点获得了人们的认可，即在病中的患者身上所能观察到的反应与他们死后发现的解剖病变有关。这一观点最早由G.B.莫尔加尼（1682—1771）在1761年发表的著作《论疾病的部位和病因》中进行了充分表达。将临床和解剖趋势融合起来并系统地加以应用，则是1800年至1850年巴黎临床病理学家学派的重大贡献。他们所做的是在18世纪的一片混乱中，绘制出了一幅相对清晰和关键的疾病图景，这幅图景所基于的观点是，在病人床边观察到的临床表现与尸检时观察到的解剖病变之间存在着明确的关联。
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应用这一方法来解决白喉（当时被称为“恶性咽峡炎”）的问题，为理解这种疾病起到了奠基性的作用，并赋予了它现在的名字。直到1860年前后，恶性咽峡炎在法国一直极为流行，正是在那里，图尔总医院的首席医生皮埃尔·菲德尔·布雷托诺（1778—1862）应用了上述方法并取得了进展。1818年，在图尔驻军的士兵中出现了一种被称为“口腔及喉咙坏疽”的流行病。此后不久，兵营附近的平民遭到恶性咽峡炎的侵袭。布雷托诺对这场在1818年至1820年盛行的流行病进行了严谨细致的研究，准确记录了自己的临床观察和尸检报告。这些观察所得又附上了大量其他材料，于1826年发表，题为《论黏膜组织的特殊炎症，特别是白喉或膜性炎症》。这部经典之作一扫早先恶性咽峡炎、喉瘟和哮吼等不明确的概念，转而确立了白喉作为一种特殊疾病的学说。布雷托诺从希腊语“diphthera”（意为一块皮革，一种处理过的兽皮）创造出“diphthérite”一词；1855年，在他关于白喉的最后一本研究报告中，他把这个词换成了我们今天所使用的“diphthérie”（白喉）。
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布雷托诺秉持一个明确的概念，即传染病具有特殊性，这种特殊性在很大程度上是由病因的性质决定的。根据调查，他认为白喉是一种疾病，其独有的解剖特征——假膜，是由某种未知的特殊病原体作用于人体而造成。他知道白喉可以在人与人之间传播，在几次致命的瘟疫中，他都曾以家庭为单位追踪过这种疾病。虽然布雷托诺的概念非常清晰和准确，但白喉问题仍然没有得到彻底的解决，直到人们发现了假定的病原体，并证明了它与病因的关系。布雷托诺没有尝试将白喉的传播原理与当时已为人所知并正在被讨论的微生物联系在一起。直到19世纪末，白喉研究中的这个重要目标才最终得以实现。
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布雷托诺关于白喉的概念没能解决这种疾病的传播问题。如果这种疾病是可以传染的，那么是否由某种特定的微生物造成？一些研究者开始对这个问题及其相关问题进行实验研究。推进这些研究的一个重要因素是1856年至1858年在欧洲和北美不同地区暴发的白喉瘟疫，这场瘟疫很快就蔓延到几乎全球各地。在19世纪早期，法国、丹麦和挪威是仅有的几个饱受白喉流行病摧残的国家，但在19世纪后半叶，所有地处温带的文明社区都出现了这种疾病。虽然这一时期的白喉发病率和严重程度存在着巨大的差别，但它主要是一种儿童疾病，而不是成人病。1890年前后，欧洲暴发了第二波瘟疫，在随后的三十年里，疫情稳步下降。虽然白喉的流行极大地推动了研究，但研究结果普遍令人困惑。除了弗里德里希·特伦德伯格和马克斯·约瑟夫·奥尔特尔的工作之外，病理解剖学家和实验研究者们对夯实布雷托诺的概念贡献甚微。1869年，特伦德伯格发表报告称，已成功在动物身上接种白喉，其研究成果在1871年被厄特尔证实并加以推广。然而，解决问题的方法来自另一个方向的研究，即从特定微生物角度来阐明疾病的原因。
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与此同时，其他研究流行病的学者也在收集这个方向的证据。我们对麻疹流行病学的了解大多来自彼得·路德维希·帕努姆（1820—1885）在1846年法罗群岛瘟疫期间所做的经典研究。在1781年的一场疫情过后，麻疹从岛上消失了65年。它于1846年又再度出现，并很快蔓延成灾，感染了大部分人口。当时年仅26岁、刚从医学院毕业的帕努姆被丹麦政府派往群岛，作为医疗委员会的成员，为居民提供必要的援助，并对疫情展开细致研究。他在1847年发表的报告中确立了麻疹的基本流行病学特征。（顺便说一句，他的报告以医学地形学的方式，清晰地描绘了社区卫生问题的处理方式从早期的一把抓，转向更具体的、正处于发展和应用中的流行病学观点的过程。）帕努姆表示，麻疹的潜伏期一般为13～14天，在接触感染源后会出现疹子。他还发现所有年龄段的人都对该病易感，而且一次发作就能获得免疫。此外，帕努姆指出，该病在皮疹的暴发和兴盛期最容易传播，前驱期也存在可能，但他没有发现在脱皮期传播的证据。最后，他得出结论，麻疹是一种纯粹的传染病，因此，隔离是阻止其发展最可靠的方法。帕努姆在报告中还讨论了许多其他有趣的话题。鉴于人们现在对复杂社会是否比简单社会更容易诱发精神疾病这一问题的关注，读一读帕努姆在一个多世纪前对此展开的讨论会很有意思，他下了这样的结论：“几乎没有任何一个国家——实际上也没有任何一个大型城市——像法罗群岛那样，精神疾病的发病率如此之高。”另一件与法罗群岛有关的事也值得注意。1875年，麻疹流行又在岛上卷土重来，当时的情况表明，只有30岁以下的人，即没有受上一次疫情影响的人，才容易感染。到19世纪后半叶，人们普遍认为麻疹是由某种微观物质引起的，“这种毒素在病变机体内自行繁殖，疾病唯有通过毒素的传递，才可在人与人、地方与地方之间进行传播”。
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还有两个人的名字脱颖而出，他们对以下原理做出了重大贡献：通过某种类似生物体的中介引起的特定感染，是传染病的唯一来源。这两位是流行病学泰斗约翰·斯诺（1813—1858）和威廉·巴德（1811—1880）。约翰·斯诺是伦敦的一名医生，彼时他以麻醉师身份闻名遐迩，而非作为历史上最杰出的流行病学家之一。事实上，他的名气很大，他分别于1853年和1857年在维多利亚女王分娩时为她注射氯仿。1831年和1832年，斯诺在泰恩河畔的纽卡斯尔见过霍乱病例，当这种疾病在1848年再度袭来时，他开始积极地对其展开研究。当时斯诺在伦敦，他的第一篇通讯在1849年出版，是一本题为《论霍乱传播方式》的小册子。在1854年疫情期间，斯诺进行了更系统的调查，包括调查从宽街水泵中取水的消费者。在研究过程中，他考察了伦敦南部地区霍乱死亡人数的分布情况，这些地区的饮用水是由几家私营自来水公司提供的。斯诺指出，每个地区的死亡人数与每家公司在泰晤士河上取水位置的污染程度都是相对应的。1855年，斯诺在1849年小册子的基础上出版了第二本增补版，在增补版中，他阐述了自己对霍乱病因和传播的明确观点。根据该病的临床特征，他推断霍乱毒素是直接从口腔进入消化道的，这种毒素很可能是从霍乱病人的排泄物中产生的一种特殊有机体。此外，他还指出，霍乱可以通过沾有污垢的手或被污染的食物及水在人与人之间传播。最后，斯诺说，由于下水道的缺陷，霍乱病人危险的排泄物有可能渗入地下，污染水井或社区使用的其他水源。他得出的结论是，水中可以携带霍乱的病原体，但他也没能确定感染的病原体是什么。这些观点没有立即被接受，尽管约翰·西蒙、威廉·法尔和其他卫生工作者对其都已有所了解。直到1883年科赫分离并培养出霍乱弧菌，才证明了斯诺学说的根本正确性。
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同时发现在科学领域绝非罕见；因此，斯诺提出的观点，也是他的同胞及同代人威廉·巴德独立的发现，这便不足为奇了。1849年，即斯诺第一篇通讯发表的那一年，巴德也出版了一本小册子《恶性霍乱：其传播方式及预防》，其中他提出了类似的结论。在他看来，霍乱是由一种特殊的活体生物引起的，在人的肠道内繁殖，并通过被污染的饮用水传播。巴德认识到，这些观点也适用于他研究了三十多年的伤寒病。他对伤寒流行病学的贡献发表在《柳叶刀》《英国医学杂志》上，直到1873年，他才将这些研究总结成一卷，题为《伤寒，其性质、传播和预防方式》。根据自己的观察和推论，巴德建议对伤寒病人的排泄物进行消毒，以减少该病的发生率。然而，作为一名乡下的医生，他的观点并没有引起人们多大的兴趣，对官方的公共卫生实践也没有产生多大影响。尽管如此，不能否认布雷托诺、帕努姆、斯诺和巴德等人的调查和研究所累积的效应。从流行病学的角度来看，他们标志着在理解传染性疾病的本质方面取得的重要进步，而且他们都指向了同一个方向——一种有机的传染病理论，一种能够自我繁殖的有机体。那么，是什么阻碍了人们接受这一观点呢？
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瘴气还是传染病？——一个流行病学难题 。事实上，到19世纪早期，接触传染论和非接触传染论对传染病起源和传播的解释都相当老旧。两种理论都来自古老概念和经验观察的融合，并在几个世纪的历史中经历了一系列的兴衰起伏，此消彼长。从这样的一个过程可以推测出，随着时间的推移，这两种观点会在某种程度上合并，产生一个介乎两者之间的理论。
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因此，在19世纪的大部分时间里，存在着三种不同的理论立场。首先是瘴气理论，即传染病的流行是由空气状态引起的。在19世纪，人们普遍认为，是恶劣的卫生条件产生的地方性的大气导致了这些疾病。卫生改革者中有许多人都持有这种观点，包括埃德温·查德威克和索斯伍德·史密斯，这充分证明了改革者们为改善卫生条件付出的努力。而另一种观点认为，特定的接触传染源是导致感染和流行病的唯一原因。这是严谨的传染病学家巴德和斯诺所持有的立场，也是今天的卫生工作者最为熟悉的立场，因为后者深受19世纪末细菌学发现的巨大影响。第三种立场是那些努力调和或折中瘴气论与传染论的人所持有的，可称为有限或偶发传染论。虽然承认传染病是由特定或非特定的接触传染源引起的，但这一观点的支持者认为，除非与其他因素，如空气状态、土壤条件或社会因素相结合，否则传染源不可能发挥作用。这是最为人所接受的场域理论观点，它的支持者有约翰·西蒙和马克斯·冯·佩滕科夫。这种观点之所以流行，主要是因为它的综合性，它能够容纳各种要素，甚至包括一些相互矛盾的要素，因而这种理论直到19世纪最后几十年仍然存在。例如，迟至1888年，当时纽约贝尔维尤医院医学院的儿童疾病临床教授J.路易斯·史密斯博士仍认为，白喉病毒在肮脏、潮湿的地方生长，大城市的排污系统受到了污染。他相信，大多数儿童是通过吸入受污染的下水道气体而患上白喉的。实际上，有限传染论者往往反对传染论者得出的结论，比如隔离和检疫。
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在瘴气论和传染论的较量中，前者占据主导地位，直至19世纪后半叶。欧文·H.阿克尔克内希特在一篇关于反传染主义的精彩研究中指出，说来奇怪，“就在传染论和接触活体传染源论取得最后的压倒性的胜利前不久，它们刚经历了它们漫长动荡的生涯中最深的低谷和最严重的蔑视，而‘反传染论’在消失前不久达到了细化程度、认可度和科学声望上的顶峰”。从科学角度看，瘴气论者和传染论者的学说过于势均力敌，无法根据现有的证据做出任何明确的判断。双方的立场都存在一些弱点。他们都利用不可靠的信息和有偏见的观察作为推理的基础，常常使用类比推理这一危险的脑力过程，而忽略对实验方法的认识和应用。最后，两方都不清楚感染链中的某些重要环节，如人类携带者和昆虫宿主。两方采取的科学立场也都与非科学因素有关，即政治、经济和社会因素。
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我们观察到一点，可以作为理解为何反传染主义在这一时期占有优势的线索，那就是它与自由主义的兴起是一致的。在多数情况下，反传染主义者也是自由主义改革派人士，他们为个人自由而斗争，反对专制和保守思想。这个团体的领袖中有魏尔啸、索斯伍德·史密斯、马让迪、谢尔文——他们都被称为自由主义者或激进主义者。传染论在检疫制度及官僚制度中得到了具体表现。检疫的经济影响已被点明，但必须强调的是，对商人和实业家而言，检疫意味着经济损失和对商业扩张的无情桎梏。因此，攻击传染论就是为了打倒官僚主义、争取自由，打倒保守思想、争取进步。这并不是说反传染主义的领导人有意识地倒向了当时盛行的商业利益。不过，由于许多医生都是中产阶级的自由主义者，这种观点上的巧合也就不足为奇了。
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迈向国际卫生组织的第一步 。关于传染病起源和传播的争论不仅发生在各国内，而且在国际上也存在。随着19世纪商业和交通的发展以及距离的缩短，世界不同地区的健康状况已不再是一件无关紧要的事。预防传染病的国际合作成为最重要的问题，1851年，随着第一次国际卫生会议在巴黎开幕，人们向建立国际卫生组织迈出了第一步。
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虽然本次会议被公认为国际公共卫生的开端，但也必须注意到此前为这个目标所付出的诸多努力。约翰·彼得·弗兰克似乎是第一个从国际角度来看待卫生组织问题的人。1776年，当他开始为一部著作（这就是日后的伟大的《体系》一书）的撰写工作收集材料时，他写下一本册子，解释了自己的意图，并邀请同事们帮助他，给他邮寄材料。这封《致学者的邀请函……》是写给德国和其他国家的有识之士的。信中，弗兰克就在国际上规范医疗执照的必要性进行了讨论，并强调交流卫生信息也非常有必要。但他呼吁的结果令人失望，他仍然没有得到同时代人的重视。
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19世纪初，国际上为控制流行病的蔓延采取了第一个具有实际意义的重大步骤。1833年，埃及统治者迈海迈特·阿里成立了一个卫生局，由代表欧洲各国的领事所组成的卫生委员会领导。该委员会强调保护欧洲国家的重要性，并承诺解决检疫和国际卫生问题。这个机构很快就壮大起来，超过了埃及统治者的接受范围，1839年，它被解散。1840年1月埃及又成立了另一个新的卫生委员会，其中没有外国势力的代表。但在1843年，阿里再度同意让一些欧洲国家代表参加，但不授予投票权。这就是巴黎会议召开时的情况。
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还可以从另外一个例子中看出国际合作的端倪。1839年，在君士坦丁堡举行了一次会议，由高门[114] 卫生委员会和驻土耳其帝国的外国代表参加。在这次会议上，大家试图就检疫制度达成一个协议。特别是要针对干预贸易这个微妙的难题做出调整，并制定若干法规。其目的是在没有瘟疫的情况下促进土耳其和欧洲其他国家之间的自由往来。虽然检疫制度覆盖范围很广，但效率不高。
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1834年，法国卫生部门督查员塞居尔·德·佩龙首次提出召开国际卫生会议的建议。英国政府在1843年也有类似提议，但奥地利以时机尚未成熟表示反对，其理由是还不具备可以制定一套各大国均可接受的法规的基础。1845年，法国人梅利埃接受了这个提议，在他的推动下，法国政府终于采取主动，于1851年8月5日在巴黎召开了第一届国际卫生会议。与会的国家有奥匈帝国、两西西里王国、西班牙、教皇国、英国、希腊、葡萄牙、法国、俄罗斯、撒丁岛、托斯卡纳和土耳其。每个国家都有两名代表，一名是外交官，另一名是医生，这是因为人们认识到会议必须兼具处理技术、医疗以及行政、外交问题的能力。会议的目的是消除国际贸易中一切不必要的延误因素，同时保障公众的健康。
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显然，1851年8月初齐聚巴黎的代表们面临着一项艰巨的任务。从前文的讨论中可以清楚看出，一群来自欧洲各地的医务人员不太可能轻易地达成一致意见。虽然代表们的意图是好的，但医务人员之间长时间的探讨和争论却毫无结果。事实上，他们的会议记录有几分像当时的流行病学理论的课本。然而，为了世界卫生事业，所有人都清楚第一次开展国际合作的重要性，大家本着极大的耐心，制定了一条公约和一系列法规。这些法规代表了对国际卫生法典的首次尝试，涉及了对检疫问题以及霍乱、鼠疫、黄热病报告方法的处理。同时，大家一致认同，任何可能被视为干涉各国主权的方式，都完全不应考虑。
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事实上，这次会议的直接结果微不足道。只有法国、葡萄牙和撒丁岛批准了该公约，但随后葡萄牙和撒丁岛在1865年又都退出了。尽管如此，国际卫生合作的种子已经播下，并最终会产生一个有效的组织。在此期间，始于1863年的霍乱大流行以及1869年11月17日苏伊士运河的开通，都凸显了国际卫生问题的重要性。更进一步的会议分别于1859年（巴黎）、1866年（君士坦丁堡）、1874年（维也纳）举行。这些会议都没有产生任何实际成果。然而，它们使国际合作的思想得以延续，后来的许多工作都源于这些会议上的讨论。不过，直到19世纪末，才最终就国际卫生事业的实际行动达成了一致。但在这之前，必须先对传染病的起源和传播达成更大程度的理解和认同。这一成就是通过细菌学和免疫学的发展而得以实现的，从19世纪末至今，这两门科学对社区卫生行动产生了最为深远的影响。
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