1700789770
1700789771
现在，公共卫生管理的发展路线比以往任何时候都更合理、更清晰。对传染病传播因素的科学认识促使卫生当局在检疫和环境卫生方面采取了更具针对性的行动。早期凭经验的鸟枪法现在变得更加精准无误。因此，基于细菌学的发现，检疫法规进行了修改。通过确定某种疾病的潜伏期，可以更准确地设定所需的隔离天数。同样，通过说明水或食物在特定条件下传播疾病的方式，有助于人们更有效地对这些条件加以控制。
1700789772
1700789773
消失的疾病 。20世纪的第一个十年为若干传染病的防治工作打下了坚实的基础，在此后的几十年，直到现在，这方面的进展一直在不断加快。这种趋势所包含的意义在白喉这个案例中体现得尤为明显。到了1900年，白喉可以通过精确的细菌学方法进行诊断，白喉抗毒素可以用来治疗病人，可以检测出无症状带菌者，如此一来，真正有效地控制白喉成为可能。下一个重要的步骤是如何直接预防该病的发生。
1700789774
1700789775
最终这是通过大规模的主动免疫实现的，这种方法由早先对白喉抗毒素作为被动免疫剂和治疗剂的认识中发展而来。1902年，捷尔任斯基发现，通过增加稀释毒素的剂量，可以实现人的免疫。1909年，西奥博尔德·史密斯又提出用抗毒素中和毒素。冯·贝林在1913年用这种混合物代替稀释过的毒素，并证明它能安全地诱导出动物和人的免疫力。同时，有必要了解社区内白喉的自然史。有多少不同年龄段的儿童已经获得免疫力，有多少儿童是无症状的携带者，有哪些儿童是高度易感白喉的？1913年，贝拉·希克（生于1877年）发明了一种简单的免疫测试法，即向皮肤注射微量毒素。这项测试使人们能够更加准确地确定主动免疫的必要性，以及由此得出的结果。最后，在1923年，G.拉蒙证明，用福尔马林处理过的毒素（变性毒素）作为免疫剂，比早期的毒素-抗毒素混合物更有优势。（变性毒素现在被称为类毒素。）之后，铝沉淀类毒素被发现具有更大的抗原效力。
1700789776
1700789777
如此一来，人们便具备了对白喉进行全面大规模反击的知识和工具。首次将这些付诸实践的是W.H.帕克和亚伯拉罕·津格尔（1885—1927），他们为了保护纽约市的儿童而做出尝试。1920年，他们开始对在校儿童进行主动免疫接种，到1928年，约有50万名儿童接种了疫苗。随后，人们的注意力集中到学龄前儿童身上，据估计，1940年，这一群体中至少有60%的儿童获得了疫苗保护。到此时，白喉作为一种死亡原因的情况已基本消除，其死亡率为每十万人1.1人。这与1894年每十万785人形成鲜明对比。随着纽约和多伦多等其他大城市开始采用免疫接种，其他国家也紧跟步伐，接种的效果越来越明显。第二次世界大战期间，白喉的发病率和严重程度在德国以及德国占领的一些国家急剧上升，特别是挪威和荷兰。但自1945年以来，白喉免疫接种在欧洲公共卫生实践中已普及，白喉发病率大幅下降。
1700789778
1700789779
白喉发病率和死亡率的下降并不完全是预防性免疫的结果，这一点似乎可以从以下事实中看出：这种下降实际上从19世纪开始普遍使用白喉抗毒素之前便开始了，甚至在预防性免疫普及之前，这种下降还在持续。1894年纽约市10岁以下儿童的死亡率为每10万人中有785人，1900年下降到不足300人；1920年对在校儿童进行主动免疫接种时，数字下降到不足100人。这种下降与一个事实有关，即某些传染病（其中包括白喉）是一阵一阵地暴发，间隔期内要么不发生，要么至少是极为罕见的。因此，如果治疗或预防措施是在疫情较轻阶段采取的，那么就较难评价其效果。不过，无论这些因素是否会对白喉的消失起到作用，可以肯定的是，在纽约、多伦多或伦敦等大型社区中，白喉在免疫后的发病率或死亡率要比免疫前所预计的降低很多。无疑，预防免疫至少加快了白喉发病率和死亡率的下降趋势。
1700789780
1700789781
白喉的减少并不是个例。在细菌学的发现产生全面影响之前，无独有偶，许多其他重要的传染病也已开始消退。大约从1870年起，某些疾病，主要是黄热病、天花、伤寒和斑疹伤寒、疟疾和肺结核，它们发病率的下降导致死亡率也呈持续下降趋势。例如，在美国，那些可怕的瘟疫——霍乱和黄热病——在它们的具体病因被发现之前就消失了，并且再也没有卷土重来。在西欧和美洲最进步的地区，特别是市镇，情况大致相同。1841年至1910年，英格兰和威尔士以及法国的总死亡率就证明了这一点（表5）。
1700789782
1700789783
表5 英格兰和威尔士以及法国每千名居民的死亡率
1700789784
1700789785
1700789786
1700789787
1700789788
这些趋势无疑部分反映出了早期卫生改革运动产生的影响。按照“干净的城市就是健康的城市”理论，住房条件得到改善，物理环境得到清理，为供应无污染的食物和水做出了努力；简而言之，为了体面的生活条件，人们已采取行动。英国在斑疹伤寒方面的经验就是一个很好的例子。在1870年前，伦敦的“热病”死亡率变化不大。1861年至1870年的十年间，死亡率为每百万人904人，但在随后的十年里（1871—1880），这一比率下降至每百万人374人。在这一时期，斑疹伤寒正式从其他“热病”中分离出来，在接下来的二十年里，斑疹伤寒的减少速度足以令人瞠目。1906年，也就是尼科耳发现体虱传播斑疹伤寒的三年前，伦敦郡议会的年度报告称，那一年无一人死于该病。贫民窟的清理、住房的规范管理、棉质衣服（特别是内衣）使用的增加，以及随之而来的个人卫生状况的改善，都为减少斑疹伤寒的流行起到了一定的作用。
1700789789
1700789790
在此期间，伤寒的历程几乎与斑疹伤寒一样具有戏剧性。表6清楚地显示了1871年至1925年伤寒在英格兰和威尔士的下降情况。
1700789791
1700789792
表6 英格兰和威尔士每年伤寒的平均死亡率（每百万人）
1700789793
1700789794
1700789795
1700789796
1700789797
美国的下降趋势也同样惊人，到1947年，伤寒和副伤寒的死亡率为每十万人0.2人。与伤寒死亡率的首次下降同时发生的是良好排污系统的采用和受保护供水的增加。后来，卫生工程的进一步改进延续和加强了这一早期趋势，特别是通过过滤净化保护水源、巴氏消毒保护牛奶，以及控制苍蝇、检测无症状带菌者、隔离病人和细菌学诊断。在军队等特殊群体中，伤寒疫苗的接种效果显著。就伤寒而言，细菌学时代在拓展卫生改革者的研究方面产生了无法忽视的影响。
1700789798
1700789799
梅毒作为一种主要的社会疾病，也发生了巨大的变化。该病的死亡率从1920年至1924年的每十万人18人下降到1948年的每十万人8人。在过去的十年里，它减少了更多。这一进步是由多种因素促成的。其中重要的因素包括针对即将结婚的夫妇和已婚孕妇进行的血液检查、针对大众的筛查、第二次世界大战期间制定的防控措施以及健康教育运动。但最重要的是1946年约翰·F.马奥尼所采用的青霉素梅毒疗法。
1700789800
1700789801
由于篇幅有限，无法进一步详细说明具体传染病减少的情况。但是，不得不指出，儿童是防治传染病斗争胜利的主要受益群体。从纽约市婴儿死亡率的趋势就可以清楚地看到提高供应的牛奶和水的质量所带来的好处。1885年，婴儿死亡率为每千人273人；到1915年，该比率直线下降至每千人94人。同样，在纽黑文市，婴儿腹泻的死亡率从1881年的每二十万人205人下降到1926年的每二十万人19人。1870年后，天花疫苗的广泛应用也取得了同样的效果。
1700789802
1700789803
除此之外，猩红热毒性的下降也使儿童受益巨大。1880年后，这种疾病的严重程度有所减轻。1865年至1924年间，猩红热在普洛威顿斯的罗得岛流行，回顾这段历史会发现，2～4岁儿童的死亡率从每十万人691人下降至每十万人28.3人。而发病率没有出现相应的变化，由此可推断死亡人数的减少并不是因为发病率的降低或人口的变化，而必定是因为疾病严重程度的减轻。从1886年到1888年，每5名病人中就有1人死亡，而从1923年到1924年，每114个病例中仅有1例以病人的死亡告终。英格兰和威尔士也有相似的情况。20世纪30年代末，病死率急速下降。这在某种程度上反映了医疗保健的进步，因为它与人们采用磺胺类药物治疗猩红热及其并发症的时间相吻合。
1700789804
1700789805
在过去五十年里，人们在保护儿童生命上所取得的巨大进步对社区卫生问题的发展和行动亦产生了相当大的影响。用简单的数量词来说这意味着什么，可以从以下的预估数据中看出。根据W.S.汤普森的统计，美国每一千个新生儿中可能活到65岁的人从1875年的325人增加到1940年的695人。对欧洲而言，M.帕斯夸的预测很有启发性。根据1900年的死亡率，他计算出1947年欧洲儿童的死亡人数，并表示理论上当年可以有135万儿童的生命得到拯救。毫无疑问，死亡率的下降，特别是婴儿死亡率的下降，是人口老龄化的一个重要因素，这是美国和其他经济发达国家近几十年来的特征。
1700789806
1700789807
婴儿死亡率作为社区健康的一个敏感指标，反映了各种社会因素施加的影响。它对环境条件尤其敏感，如住房、卫生及纯净的食物和水。以住房环境为例，它之所以很重要，是因为人口过密会加速呼吸道感染的传播，而缺乏足够的盥洗设施则会增加胃肠道的感染。婴儿死亡率还随医疗保健的提供情况和对婴儿营养的认知水平的不同而不同。降低死亡率，特别是婴儿死亡率，与生活条件和保健服务的改善是同步进行的。然而，这些改善带来的利益并不是在所有地方都一样。全球婴儿死亡率的数字掩盖了社会各阶层之间的明显差异，而全球各国之间的差异也同样巨大。
1700789808
1700789809
过去75年来，西欧和美国在社区卫生行动方面取得的坚实而持久的进展并不是无中生有。这些成就离不开技术和工业的发展，它们使财富的积累成为可能，为投资社区卫生发展提供了所需资金（这种投资是有利可图的）。当今，全球健康状况的不平等极其严重，这与贫富的根本问题息息相关。生活条件和保健服务的改善，以及因此而减少的可预防疾病和死亡病例，在世界各地乃至经济发达国家中都不尽相同。例如，在美国，比较各州婴儿和产妇死亡率会发现，一般情况下，较贫困州的比率高于其他州。1946年，马萨诸塞州的人均收入超过1 300美元，而南卡罗来纳州的人均收入仅为729美元。与此对应，南卡罗来纳州的婴儿死亡率比马萨诸塞州高30%，产妇死亡率则高出一倍以上。可见，在研究过去四五十年来公共卫生所关注的问题之前，有必要先了解清楚它们所处的经济和社会背景，我们必须在此框架中解决当今社区卫生面临的挑战。
1700789810
1700789811
1700789812
1700789813
1700789814
公共卫生史 [:1700788084]
1700789815
公共卫生史 第八章 细菌时代及其影响（总结）
1700789816
1700789817
社会变迁中的经济和社会趋势 。保护社区免受传染病的侵袭以及保持环境卫生这两点，从过去到现在都是公共卫生计划中的重要方面。社区行动依据卫生改革运动和细菌学发现所提供的方法展开，结果是，到20世纪头十年，人口的粗死亡率明显下降。然而，在此期间出现了新的发展，大大拓宽了公共卫生工作者的视野，使他们的注意力转移到新的任务上。在以批判的眼光审视社区时，一些从事卫生和社会工作的人对他们所看到的情况并不十分满意。例如，他们明显发现，为改善城市环境所采取的措施极具价值，但在处理母婴福利、肺结核或社区较贫穷阶层的其他一些健康问题时所采取的行动却收效甚微。这一现象出现在世纪之交的美国和西欧一些国家。
1700789818
1700789819
这种新发展所在的经济和社会环境是一个不断进步的工业化世界，伴随着城市社区的扩张。英国正在被自己曾帮助走上工业的那个世界赶超，而且它自身的工业化进程已不复早期的辉煌。其他国家，如美国和德国，都在努力与之并肩已与英国并肩，甚至超过了英国，但同时，类似的社会和健康问题也开始在所有这些国家出现。不断扩张的城市里，贫困和失业的影响凸显了人力资源的浪费问题。正如我们所看到的，在19世纪，英国民众悲惨的社会生存状况激发了热情的改革者们，他们在社区卫生领域开展各种建设性的活动。然而，虽然公共卫生事业经历了五十年的耕耘，人们还是能明显发现，社区的健康状况在许多方面仍然糟糕透顶。