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美国的下降趋势也同样惊人，到1947年，伤寒和副伤寒的死亡率为每十万人0.2人。与伤寒死亡率的首次下降同时发生的是良好排污系统的采用和受保护供水的增加。后来，卫生工程的进一步改进延续和加强了这一早期趋势，特别是通过过滤净化保护水源、巴氏消毒保护牛奶，以及控制苍蝇、检测无症状带菌者、隔离病人和细菌学诊断。在军队等特殊群体中，伤寒疫苗的接种效果显著。就伤寒而言，细菌学时代在拓展卫生改革者的研究方面产生了无法忽视的影响。
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梅毒作为一种主要的社会疾病，也发生了巨大的变化。该病的死亡率从1920年至1924年的每十万人18人下降到1948年的每十万人8人。在过去的十年里，它减少了更多。这一进步是由多种因素促成的。其中重要的因素包括针对即将结婚的夫妇和已婚孕妇进行的血液检查、针对大众的筛查、第二次世界大战期间制定的防控措施以及健康教育运动。但最重要的是1946年约翰·F.马奥尼所采用的青霉素梅毒疗法。
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由于篇幅有限，无法进一步详细说明具体传染病减少的情况。但是，不得不指出，儿童是防治传染病斗争胜利的主要受益群体。从纽约市婴儿死亡率的趋势就可以清楚地看到提高供应的牛奶和水的质量所带来的好处。1885年，婴儿死亡率为每千人273人；到1915年，该比率直线下降至每千人94人。同样，在纽黑文市，婴儿腹泻的死亡率从1881年的每二十万人205人下降到1926年的每二十万人19人。1870年后，天花疫苗的广泛应用也取得了同样的效果。
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除此之外，猩红热毒性的下降也使儿童受益巨大。1880年后，这种疾病的严重程度有所减轻。1865年至1924年间，猩红热在普洛威顿斯的罗得岛流行，回顾这段历史会发现，2～4岁儿童的死亡率从每十万人691人下降至每十万人28.3人。而发病率没有出现相应的变化，由此可推断死亡人数的减少并不是因为发病率的降低或人口的变化，而必定是因为疾病严重程度的减轻。从1886年到1888年，每5名病人中就有1人死亡，而从1923年到1924年，每114个病例中仅有1例以病人的死亡告终。英格兰和威尔士也有相似的情况。20世纪30年代末，病死率急速下降。这在某种程度上反映了医疗保健的进步，因为它与人们采用磺胺类药物治疗猩红热及其并发症的时间相吻合。
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在过去五十年里，人们在保护儿童生命上所取得的巨大进步对社区卫生问题的发展和行动亦产生了相当大的影响。用简单的数量词来说这意味着什么，可以从以下的预估数据中看出。根据W.S.汤普森的统计，美国每一千个新生儿中可能活到65岁的人从1875年的325人增加到1940年的695人。对欧洲而言，M.帕斯夸的预测很有启发性。根据1900年的死亡率，他计算出1947年欧洲儿童的死亡人数，并表示理论上当年可以有135万儿童的生命得到拯救。毫无疑问，死亡率的下降，特别是婴儿死亡率的下降，是人口老龄化的一个重要因素，这是美国和其他经济发达国家近几十年来的特征。
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婴儿死亡率作为社区健康的一个敏感指标，反映了各种社会因素施加的影响。它对环境条件尤其敏感，如住房、卫生及纯净的食物和水。以住房环境为例，它之所以很重要，是因为人口过密会加速呼吸道感染的传播，而缺乏足够的盥洗设施则会增加胃肠道的感染。婴儿死亡率还随医疗保健的提供情况和对婴儿营养的认知水平的不同而不同。降低死亡率，特别是婴儿死亡率，与生活条件和保健服务的改善是同步进行的。然而，这些改善带来的利益并不是在所有地方都一样。全球婴儿死亡率的数字掩盖了社会各阶层之间的明显差异，而全球各国之间的差异也同样巨大。
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过去75年来，西欧和美国在社区卫生行动方面取得的坚实而持久的进展并不是无中生有。这些成就离不开技术和工业的发展，它们使财富的积累成为可能，为投资社区卫生发展提供了所需资金（这种投资是有利可图的）。当今，全球健康状况的不平等极其严重，这与贫富的根本问题息息相关。生活条件和保健服务的改善，以及因此而减少的可预防疾病和死亡病例，在世界各地乃至经济发达国家中都不尽相同。例如，在美国，比较各州婴儿和产妇死亡率会发现，一般情况下，较贫困州的比率高于其他州。1946年，马萨诸塞州的人均收入超过1 300美元，而南卡罗来纳州的人均收入仅为729美元。与此对应，南卡罗来纳州的婴儿死亡率比马萨诸塞州高30%，产妇死亡率则高出一倍以上。可见，在研究过去四五十年来公共卫生所关注的问题之前，有必要先了解清楚它们所处的经济和社会背景，我们必须在此框架中解决当今社区卫生面临的挑战。
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公共卫生史 第八章 细菌时代及其影响（总结）
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社会变迁中的经济和社会趋势 。保护社区免受传染病的侵袭以及保持环境卫生这两点，从过去到现在都是公共卫生计划中的重要方面。社区行动依据卫生改革运动和细菌学发现所提供的方法展开，结果是，到20世纪头十年，人口的粗死亡率明显下降。然而，在此期间出现了新的发展，大大拓宽了公共卫生工作者的视野，使他们的注意力转移到新的任务上。在以批判的眼光审视社区时，一些从事卫生和社会工作的人对他们所看到的情况并不十分满意。例如，他们明显发现，为改善城市环境所采取的措施极具价值，但在处理母婴福利、肺结核或社区较贫穷阶层的其他一些健康问题时所采取的行动却收效甚微。这一现象出现在世纪之交的美国和西欧一些国家。
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这种新发展所在的经济和社会环境是一个不断进步的工业化世界，伴随着城市社区的扩张。英国正在被自己曾帮助走上工业的那个世界赶超，而且它自身的工业化进程已不复早期的辉煌。其他国家，如美国和德国，都在努力与之并肩已与英国并肩，甚至超过了英国，但同时，类似的社会和健康问题也开始在所有这些国家出现。不断扩张的城市里，贫困和失业的影响凸显了人力资源的浪费问题。正如我们所看到的，在19世纪，英国民众悲惨的社会生存状况激发了热情的改革者们，他们在社区卫生领域开展各种建设性的活动。然而，虽然公共卫生事业经历了五十年的耕耘，人们还是能明显发现，社区的健康状况在许多方面仍然糟糕透顶。
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查尔斯·布斯在1889年至1902年间对伦敦的工人阶级地区进行了调查，认为他们的总体生活水平有所进步。工人的实际购买力提高了，但这只是与19世纪中叶极低的工资水平相比之下的结果。布斯的伦敦调查及朗特里在1899年对约克的研究皆表明，有相当一部分劳动人口的收入低于温饱水平。对社区中贫困阶层调查得越多，越会发现他们的健康状况和社会处境之差。营养不良现象普遍存在，收入较低的部分工人阶级的健康和身体素质都出现了问题。除此之外，孕产妇死亡率极高。虽然婴儿死亡率下降了，但学龄儿童和学龄前儿童的身体情况却十分糟糕。
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美国的大城市也存在着类似的弊病。当美国在阿波马托克斯结束内战，转而追求和平时，它正迈向一个前所未有的工业大发展时代。在接下来的五十年里，工业在一个不加任何限制的环境中得到了巨大的增长，拥挤的城市社区也一样以惊人的速度成长起来。贫民窟在美国城市中并不是什么新鲜事，然而，在19世纪末，这个问题变得极为严峻。工业扩张、城市发展和新的移民潮同时作用，产生了一个个人口稠密的区域，在那里成千上万的人挤在令人难以置信的简陋房屋中，被剥夺了文明生活的一些最基本的需求。贫困、营养不良、疾病和恶习遍布每个角落。不出意外，雅各布·里斯笔下的纽约贫民窟，与布斯和朗特里所描绘的英国的情况相差无几。
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根据费利克斯·弗兰克福特大法官的说法，“我国在重建时期之后的国内问题可以说主要是围绕着财富对国民整体的责任而产生的”。健康、住房和社会福利都与此相关，并且在英国、德国和其他工业化国家也同样存在这个问题。事实上，财富的增长在某些情况下甚至比人口的增长更为夸张。例如，1860年美国国民财富约为1 600万美元，到1890年上升至6 500万美元，到1921年则超过3 000亿美元。同一时期，美国的人均财富一路从513美元上升至1 035美元，最后几乎达到3 000美元。英国和欧洲国家也出现了类似的趋势，但有一点是所有这些国家所共通的，即财富的积累都对人民的健康产生了重要影响。
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首先，财富分配严重不均。在天平的一端，大量财富掌控在少数金融领袖手中。这种经营集中的趋势在19世纪末已经很明显，从小公司到大企业，再到身处垄断地位的大型联合企业、托拉斯或卡特尔。而天平的另一端，是与经济和工业发展相伴而生的赤贫和社会退化。迅速扩张的工业化要求将国民收入的很大一部分用作固定设备和资本积累。此外，为了利润而从事工商业的人很少关心他们的行动会产生的后果，他们更倾向于把几代工人及其家庭为工业机器所做出的牺牲视为自然规律的一部分，或者至多是一种必要之恶。
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人们对苦难的痛恨并不是才有的。它一直都是卫生和工厂改革运动的一个组成部分。然而，根据经济自由主义的原则，在19世纪的大部分时间里，人们相信工业进步带来的生产增长将消除物资的匮乏，从而尽可能地消除贫困、减少苦难。在世纪之交，贫困、疾病、恶习和苦难成为普遍的城市现象，这些不可回避的事实以及对这些现象不断加深的认识——认为它们可能代表了更深层次社会疾病的症状——使人们越来越不能止步于先前的信念。在那些困扰着英国、美国、德国及其他处境相似的国家的不满和混乱中，产生了一系列不同的意见，具体表现在各种改革方案中。虽然这场运动的起源和出发点因国家而异，但在所有这些国家中都出现了脱离自由竞争秩序的转变。改革者们或多或少地接受了国家干预的必要性。在德国，亚当·斯密以“看不见的手”管理社区生活事务的思想从未被百分百接受，俾斯麦的社会保险计划则向人们展示了国家行为如何被用来应对社会失调。在英国和美国，我们看到了国家是如何不时地对社区健康和福利进行干预，但直到19世纪末20世纪初，这一方式才成为社会行动的理论和程序。改革家们认为，国家是实现理想社会目标的一个不可或缺的工具。同时，这一理念并不排除独立公民的志愿行动。事实上，在许多情况下，只有受到志愿组织的鼓动，国家才会采取以规章和立法为形式的公共行动。对此，1914年，沃尔特·李普曼用颇具特色的笔调表达了自己的观点。他说：“我们不能再把生活当成是主动降临到我们头上的东西。我们必须有意识地应对它，设计它的社会组织，改变它的工具，制定方法，教育和控制它。我们要以一切方法去关注那些根深蒂固的传统。我们要打破常规，做出决定，选择自己的目标和手段。”
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美国的这场改革运动朝着经验和务实的方向发展，其他国家在这方面也有不同程度的表现，人们相信，通过自觉的社会行动可以实现目标。在美国，并不存在一个要求参与者全盘接受的僵化的思想体系。它是一场聚焦社会福利的大规模运动。关于这一点，运动的先驱者爱德华·T.迪瓦恩表达得很清楚。“90年代美国新兴的社会工作，”他写道，“既不反动，也不乌托邦。自由进步派和关心社会的保守派皆参与其中。这场社会工作正在萌芽的理念可以这样表述，即不排斥任何一位愿意面对事实的人，愿意为了消除可见的罪恶、实现可见的更幸福美好的生活、提供所有理性人类生存必需品而互相协作的人。”基于这样的理念，人们可以着手处理各种问题：贫穷和福利依赖、婴儿死亡率、血汗工厂、卖淫、肺结核预防和廉租房改革。然而，很明显，贫困是其中最常带来疾病问题的。迪瓦恩说，在穷人家中，“我们看到了死亡和疾病，失业和就业不足，过度工作和神经紧张，光线阴暗、通风不良和过度拥挤的住房，营养不良、暴晒和有毒的食物，无知和失调等引发的可怕后果”。在这些观点的基础上，关心社会的公民、医生、神职人员、社会工作者和政府官员找到了行动的共通点，即预防肺结核，减少工厂对健康的危害，降低婴儿死亡率，改善学龄儿童健康，等等。
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母亲和儿童的福利 。儿童生活的各个阶段受到越来越多的关注，这是社会改良进程中的一个显著特征。大约在20世纪初，西欧工业化国家以及美国的儿童福利运动开始引起人们的注意，落脚点是包括预防疾病、改善饮食和产前护理在内的一般卫生情况。
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人们为何关注儿童问题，原因并不难找到。政治、经济、人道主义各方面的动因都汇聚起来，为了共同的目标：减少肆意践踏儿童生命的行为。1870年后不久，西欧部分国家出现了出生率下降的现象，随后在英国和美国也有类似的问题发生。紧接着，人们发现许多青年的兵役体检结果都不合格。这引起了布尔战争时期的英国以及第一次世界大战时期美国的注意。（第二次世界大战中，美国也注意到了类似的情况，大批年轻人因身体不合格而被军队拒之门外。）显然，这是一种对国家资源的浪费。如果一个国家想要有足够多健康且身体素质佳的年轻人去军队服役，就必须保护人力资源。这一趋势与重商主义思想及政策的再度出现——努力获取殖民地、确保市场和原材料来源的安全、划分势力范围、增加人口——不谋而合，这当然不是巧合。法国是第一个根据需求有规模地采取行动以降低婴儿死亡率的国家，这当然也不是巧合，因为当时法国的出生率正以惊人的速度下降，如果要维持征兵规模，就需要有足够数量的健康青年男子。
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无论出于怎样的动机，一个高度重视儿童生命的社会不可能长期忽视婴儿死亡率问题及其原因。专家们认识到，数据中的大部分悲剧是可以预防的，很多婴儿是因为营养不良、父母无知、食物污染和贫困或其他与贫困有关的因素而死亡的。其中一些因素可以被消除，至于另一些，则可以大大减轻它们的影响。婴儿死亡率这个问题非常复杂，必须通过以下几个方面加以解决：提供清洁的牛奶，指导母亲如何正确喂养和照顾孩子，通过立法规范妊娠期妇女的工作，以及为在职母亲提供婴儿看护的便利设施。
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在世纪之交，欧洲和美国的城市社区儿童福利事业的起步都遵循着同样的基本路线。一开始，设立提供清洁牛奶的站点；之后，站点成为监督婴幼儿健康的诊所，并且那里的工作人员会向母亲传授在家中照顾孩子的方法。人们知道，许多两岁以下的婴儿会死于腹泻，尤其是在夏季，主要是由于喂养了不安全、高度污染的牛奶。人们还知道，母乳喂养的婴儿的死亡率比人工喂养的低很多。因此，对所有关注婴儿健康的人来说，首要目标就是鼓励母乳喂养，在无法做到这一点时，则提供安全有效的母乳替代品。
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沿着18世纪开启的路线为改善儿童健康所做的努力在整个19世纪一直零星地进行着。英国医生约翰·邦内尔·戴维斯（1780—1824）于1816年在伦敦建立了一家儿童诊所，他对婴儿死亡原因和降低死亡率所需措施有着真正的理解。他认识到有必要对母亲们进行指导，于是向她们分发了指导手册，并组织了一批家访员上门家访。1817年，戴维斯在一本名为《对一些儿童死亡主因的粗略调查，以帮助正在成长的一代改善其健康、道德和幸福》的小书中概述了自己的观点。戴维斯的著作采用了由斯梅利、阿姆斯特朗和莱特索姆提出并应用的原理，这本书代表了现代儿童卫生和公共卫生护理发展的一个过渡阶段。
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法国在这条改善之路上采取了另一个重要步骤，自18世纪以来，儿童健康问题一直是法国政府官员和个人关注的焦点。1854年，维利耶尔莱迪克市长莫雷尔发起了一项阻止婴儿生命流失的计划。通过向每一位婴儿活到一岁的母亲提供奖金，他实现了村庄婴儿的死亡率从每千人300人降低至200人的目标。这个计划在一段时间后就中止了，但是在1893年，也就是四十年后，莫雷尔的儿子接替其父成为市长，他重新启动了这个计划，并将其建立在一个更加全面的基础上。这是一个完整的妇幼福利计划。每一名报告自己怀孕的妇女都会立即得到医生的诊治，医生之后还会对婴儿进行检查，如婴儿生病还会对其进行护理。婴儿每两周称重一次。此外，他还发起了一项集中行动，确保每位母亲至少为她的婴儿母乳喂养一年，如果她做不到，则为其提供一位奶妈。不仅如此，社区还饲养了一群牛，为母亲和儿童提供干净的牛奶。这项计划非常成功，1893年至1903年间，维利耶尔莱迪克的婴儿死亡率为零。