1700790038
1700790039
当营养学的新知识开始传播到医学和科学界之外时，它的影响力便辐射到整个社会。美国化学局（后成为食品药品监督管理局）认为维生素A和B的价值已得到有效证明，因此在1917年向公众宣布了它们的重要性。第一次世界大战期间，为了在节约粮食的同时保障健康，越来越多的保健品被生产出来，其价值也日益受到人们的认可。打着爱国主义的旗帜，科学营养这一理念被大力推进，公众欣然接受。易腐食品生产和流通方法的改进，使城市社区的居民能够更便捷地购买到保健品。而自助和连锁餐厅的发展也促进了易腐食品的流通。此外，针对水果、蔬菜、牛奶和其他产品的营销方法变得越来越有效，这导致健康动机被运用到越来越多的领域中。因此，到20世纪第三个十年，营养科学在美国不仅成为预防医学的一个重要分支，还成为工商业的重要组成部分、社会政策的主要工具。
1700790040
1700790041
美国卫生部门于1917年首次聘请营养师，这当然不是简单的巧合。马萨诸塞州和纽约州是第一批这样做的，它们此后也一直保留这项服务。营养教育并不是前所未有的创新。早在19世纪70年代和80年代，就有人做出尝试，想改变工人的饮食习惯。19世纪70年代初，纽约市建了一所免费的妇女培训学校，每周都会有志愿者在那里举办烹饪讲座。十年后，家庭经济学家艾伦·理查兹和玛丽·海曼·阿贝尔夫人在波士顿成立了新英格兰食堂，帮助解决“这个时代最大的问题之一——如何为穷人提供既经济又营养的食物”。为了实现这一目标，19世纪80年代，美国东部地区的一些公立学校引入了烹饪和家政课程。随着营养学的发展，有必要聘请一名卫生工作者，即营养师，来做这方面的专门指导。1918年，营养学作为一门独立学科被引入公立学校课程。一开始，营养师仅作为专业教师，主要为学校工作。他们的活动逐渐扩大到包括工作人员培训、社区教育和与结核病诊所等特殊群体的合作。《母婴（谢珀德-唐讷法案）》促进了人们对改善儿童和产妇营养状况的关注。康涅狄格州、伊利诺伊州、密歇根州和密西西比州纷纷启动了营养膳食服务，当时主要是由联邦政府提供资金。为了实现目标，这些活动被安排在各州卫生部门的妇幼保健单位。1935年通过的《社会保障法》又进一步推动了这一发展。到1937年底，15个州共雇用了27名营养师。与此同时，农业推广服务中心和其他政府机构也在实行营养膳食服务。大萧条和第二次世界大战使每个人比以往任何时候都更加注重营养问题。到1948年，在53个州和地区的卫生部门中，就有50笔可拨出资金，够聘请70名营养师。同一时期，城市卫生部门也开始雇用营养师。其中行动最早的是底特律，它在1930年指派了一名专员去产前及儿童保健诊所教授营养学。到1937年底，共有五名营养师提供这项服务。
1700790042
1700790043
关于营养膳食，政府还采取了其他形式的措施，很大一部分原因是受到以下几种情况的刺激：1929年至1936年世界经济危机，当时大规模的失业导致很多人出现营养不良；第二次世界大战的特殊需求和随之而来的食品短缺及配给问题；为工业工人和妇女儿童提供保护的必要。
1700790044
1700790045
前面已经提到联邦剩余物资公司为学校午餐和其他项目提供食物的事实。1939年5月，食品券计划开始实施，以公共费用方式通过地方网点向救济家庭和低收入家庭提供食品。1940年和1941年，共有2.35亿美元用于剩余农产品的处理，这些粮食通过食品券免费发放给学校和救济组织。这些活动无疑对许多美国人的营养状况和饮食习惯产生了积极的影响。在英国，保障人民特别是母亲和儿童的营养，是政府在战争期间的一大主要任务。总方针是确保人人都能平等地获得维持健康所需的所有基本营养元素。一些食品，如人造黄油和面粉，通过添加维生素（A和D）及矿物质（钙）来增加营养。1943年1月18日，美国一号战争食品令生效后，食品不断得到丰富。法令要求白面包中必须添加烟酸、核黄素、硫胺素和铁。虽然这一政策只持续到战争结束，但各州并没有中断实行。现在，约有26个州及夏威夷和波多黎各等地还有这样的法令存在。
1700790046
1700790047
这些措施的效果相当显著。在英国，由于为母亲和儿童提供了营养补充食品，死产及妇幼死亡人数大大减少。尽管从这些事实和其他对照研究中得出的结论是如此清晰明了，缺食性营养不良症仍在世界上最繁荣的地区发生，例如美国。食物不仅是维持生命的必需品，它也是一种商品，与经济组织形式有着密不可分的关联。这就导致美国的低收入群体患上了营养不良症，虽然程度并不严重。在世界上所谓的不发达地区，情况要严重得多。正如德·卡斯特罗在拉丁美洲指出的那样，粮食短缺主要是由于半封建的农业制度、许多国家的殖民地属性、土地因受到剥削而流失、通信设施的不足、人口的贫穷愚昧以及不良的饮食习惯。营养教育和研究一如既往地必要，现在可能更甚，但显然营养的改善从根本上与经济、社会和政治问题有关。关心社区健康的人，今后要解决的就是这些问题。
1700790048
1700790049
工人的健康和福利 。在美国，对职业健康的特别关注是最近才开始的。五十年前，工业医学领域对美国医学界而言仍是一片“不毛之地”。对工人疾病冷漠无知的他们，往往也对少数致力于保护工人健康的医生投以鄙夷。爱丽丝·汉密尔顿（1868—1970）在她的自传中对这一情况做了精彩的描述，她的大名在初期的工业医学领域中非常引人注目。1910年，当她参加在布鲁塞尔举行的第四届国际职业事故和疾病大会时，她发现“对一个美国人来说，这不是一个值得自豪的场合”。比利时劳工部的吉尔伯特博士用一句简短的话做了总结：“众所周知，美国没有工业卫生，‘Ça n’existe pas’（不存在）。”
1700790050
1700790051
这就是不久前的事；事实上，本书作者也是在这一年出生的。但自1910年以来，出现了哪些改变？人们已通过无数的实例，认识到暴露在有毒和危险的工作环境中会引起健康问题，并且采取了一些措施来防止或改善这种接触所造成的后果。在劳工组织、社区领袖、立法者和医生的共同努力下，改革开始了。此外，日益明显的是，工人的健康问题不只是与就业场所有关。工厂外发生的一切也可能对工人作为一名生产者和工薪阶层的境况产生重要的影响。另一方面，影响工人健康的工厂环境可能会给整个社会带来负担。由于职业健康问题的复杂性和多面性，在将来它可能会变得愈发重要。这对所有关心工人健康，把他们的健康视为财富的社区及团体而言是一大挑战。
1700790052
1700790053
1910年至1920年的十年间，职业健康成为公共卫生行动的一个重要领域。然而，这一时期发生的新鲜事都是几十年累积发展的产物，并在一定程度上受到了欧洲经验的影响。无论是在劳动立法还是在职业病研究方面，美国都落后于英国和更先进的欧陆国家，尤其是德国。
1700790054
1700790055
直到19世纪60年代初，英国颁布的所有劳动法都是为了保护纺织厂工人，其次是保护矿场工人。但从《1864年工厂法》开始，除纺织业外的其他行业也被囊括在内。其中有火柴、陶器、火帽和弹药筒等工业。《1867年工厂法》和《1867年车间法》进一步推动了这一趋势，大量迄今为止未受监管的工业开始得到治理。法律首次禁止某类工人（如妇女和12岁以下的男童）进入特定的工序。这项立法主要是由医务官递交给枢密院的第三和第四次报告推动的，这些报告的大部分内容参考了E.H.格里诺对肺部粉尘病的研究。在19世纪的最后三十年，英国又出台了铅中毒预防（1883）、工厂通风、卫生和安全、工人赔偿（1897）等其他事项的法案。1898年，政府设立了医疗检查员一职，托马斯·M.莱格（1863—1932）接受了第一份任命。故而，到19世纪末，一套工厂法体系已被制定完成，其中包括许多法令和法规，旨在为产业工人的健康和安全提供保障。诚然，某些群体，例如家庭工业的工人，还没有得到充分的保护，但采取进一步行动所需的坚实基础已经打好了。1901年通过了重要的《工厂和车间法》，这部法律经过整合，汇集了之前的所有工厂立法，并简化了危险行业制定法规的程序。
1700790056
1700790057
通过立法加强对产业工人的保护是政治和经济趋势相互作用的结果。1867年第二次议会改革法案中，选民人数增加了一倍多，市区的每位男性户主都拥有了投票权。虽然这还不是面向成年男性的普选，但它赋予了工人权利，使工会地位问题成为政治讨论的重点。1868年，曼彻斯特举办了一次工会代表大会。1873年左右，工会开始受法律的保护，工会主义在英国政治和工业生活中得到了普遍的认可。工人们通过投票及其组织，努力争取改善工作条件。与此同时，自由放任的旧信仰正在被立法改良的新信仰取代。关于这种意识形态，最突出的例子就是伦敦费边社。这一团体成立于1884年，旨在“以最高的道德标准来重建社会”。其成员有西德尼·韦伯和比阿特丽斯·韦伯夫妇、乔治·萧伯纳、格雷厄姆·沃拉斯等其他在社会改革方面有突出贡献的人。费边的“渐进之必然性”学说，使得许多中产阶级能够接受为劳工的利益而进行的社会变革。用一个最受欢迎的费边派动词来说，它们“渗透”了劳工领袖以及保守派和自由派政治家的思想。他们，特别是韦伯夫妇，在这一时期对许多方面都造成了影响，我们以后有机会再谈这个问题。另外，随着工业范围和技术的改变，新的情况出现了，旧的工厂法如果不加以扩展和修改就无法应对。而有机化学的重大进步、工业生产中对电力的应用，以及越来越多新金属的使用，都会引发之前并不存在的职业病问题。
1700790058
1700790059
在20世纪的头四十年里，更进一步的法律法规相继出台。1907年，印染业得到了管制。第二年，政府禁止工厂使用黄磷制造火柴，合并了多项此前制定的有关农业生产中雇用童工的法令，并颁布了矿工八小时工作法，该法于1909年生效。1910年和1911年，则先后通过了《矿难事故法》《煤矿法》。前一部法令要求矿山提供和维护设备及培训救援人员，而后一部法令则规范了妇女和青年的就业问题，要求为她们提供所需的卫生设施，并通过湿钻法来减少灰尘。《1916年警察、工厂（兜底条款）法》授权国务大臣，其有权强制雇主为了工人的健康和卫生提供相应的防护服、急救措施、洗漱和更衣设施，以及备餐和就餐的场所。同时，有越来越多的职业病病例和工业事故被列入报告范围。其中大部分是由铅、砷、汞和苯胺等材料引起的工业中毒，但也包括炭疽等感染。1937年《工厂法》合并了之前的所有法案法规，不仅加强了安全和健康方面的规定，而且要求工厂报告所有的职业病，而不仅仅是法案中已规定的那些。
1700790060
1700790061
在开展立法和监管活动的同时，还有另外两项发展，它们也同样重要。要想解决职业健康问题，就必须建立一个有效的工厂检查机制，对工人的健康状况进行科学调研。《1878年工厂和车间法》创建了一个集中的工厂检查系统，并由伦敦的一位首席检查员负责。亚历山大·雷德格雷夫是这一职位的第一任。1883年和1884年，其手下共有五名主管检查员、三十名检查员、十名初级检查员，他们分布在全国各地。1893年诞生了第一位女性检查员，五年后又诞生了第一位医疗检查员莱格。1896年，亚瑟·怀特莱格成为第一位担任首席检查员的医生。1902年和1903年，电气检查员和危险行业检查员先后被纳入系统。到1910年，由政府授权的工厂检查员就有200名，1939年增至320人，1944年则上升到440人。
1700790062
1700790063
立法与监管必须建立在知识的基础上，而职业健康领域的重要研究是由政府医生、工厂检查员和其他相关人士进行的。19世纪60年代，在格林豪等医生发表了他们的报告之后，政府又开展了许多其他调查。从1890年起，英国出版的值得注意的经典著作包括《卫生、疾病和职业死亡率》（1892），作者为J.T.阿利奇；由托马斯·奥利弗主编的经久不衰的文集《危险行业》（1902），该书至今仍被人们所参阅；以及，莱格和K.W.戈德比在1912年发表的重要报告《铅中毒和铅吸收》，还有E.L.科利斯和M.格林伍德的精彩著作《工业工人的健康》（1921）等。
1700790064
1700790065
在此期间，其他国家在处理工人健康和福利问题方面的前进方向与英国一致。有时他们完全参照英国的做法，有时则不是，这取决于工业发展的情况以及国家的政治和社会组织。例如，有些国家在19世纪末就任命医生担任工厂检查员，专门负责医疗工作，但另一些国家直到20世纪才开始这么做。表7显示了部分欧洲国家任命首批医疗检查员的年份。
1700790066
1700790067
德意志帝国的行动以北德意志联邦的《工业法》（1869）为基础，该法于1873年在整个德国推广实行。法案的第七章是针对工人的，它于1878年，尤其是1891年，在一部工人保护法（《劳动保护法》）中得到了修订。1897年、1900年、1908年、1918年和1920年又进行了进一步的修改。1914年，处理家庭工人的特殊问题的法律出台了。而颁布个别行业的保护法规的权力被授予联邦委员会（帝国时期），1918年后则由国家劳动部长负责。1893年颁布的第一项法规涉及铅涂料、镜子和雪茄的制造。1903年颁布了一项法律来管理危险的磷火柴的制造。后来颁布的法规涵盖了铅和锌冶炼厂、采石场和各种化学品。在第二次世界大战开始时，现行的此类法规有33项。如果国家当局没有颁布法规，个别州或地方政府则有权这样做。
1700790068
1700790069
表7 任命首批医疗员检查员的年份
1700790070
1700790071
1700790072
1700790073
1700790074
当工厂检查在1878年扩展到整个德国时，检查员被赋予了地方警察的权力。然而，直到1937年，他们才有权根据国家法律实施处罚。一些州之前就已授权工厂检查员发布警察命令的权利（汉堡，1898年；普鲁士，1909年）。他们被要求向联邦委员会和国会提交年度报告，并予以公布。1909年，普鲁士共有285名检查员，1912年增加到328名。1904年，则有449名，外加8名医疗检查员。德国其他州的发展情况与普鲁士相类似。
1700790075
1700790076
从19世纪80年代开始，帝国卫生局应政府当局要求，着手进行工业卫生领域的研究。这一研究一直持续到第二次世界大战。1889年至1938年，在数百项公共卫生调查中，有46项是关于工业卫生的。这些调查涉及铅和汞中毒、炭疽热、钩虫病和托马斯炉渣吸入病。大学的临床医生和研究人员也做出了许多重要贡献。
1700790077
1700790078
在整个西欧，职业健康和福利一直是所有劳动部门关注的问题。德国、斯堪的纳维亚国家（挪威、瑞典、丹麦、芬兰）、法国和比利时都是如此。另一方面，1917年十月革命后，工业卫生成为苏联卫生委员会的职责之一。随着拉丁美洲、亚洲和非洲国家逐渐工业化，其他模式也在发展。总体上，行政责任趋于各自分担，劳动部维持工厂检查制度，卫生部则负责对工作场所进行健康和卫生监督。
1700790079
1700790080
鉴于联邦政府和各州之间政治和行政责任的划分，美国的工业卫生发展与这些模式有所不同。他们对工人健康的关注晚于英国和其他更工业化的欧洲国家。但在1910年发生的一系列事件证明，美国也越来越关注这一领域。在那极不平凡的一年里，芝加哥举行了第一次全国职业病大会，美国矿务局成立，W.吉尔曼·汤普森在纽约康奈尔大学医学院建立了第一个职业病诊所，爱丽丝·汉密尔顿以其一篇关于铅中毒的报告开启了她的前沿研究，约翰·B.安德鲁斯发表了有关美国火柴工业磷中毒的研究报告，而美国劳工局则发布了一份工业毒物清单。然而，这些事件都是一场运动的局部，这场运动植根于19世纪的最后几十年，同时也被20世纪前十年追求社会正义的精神所滋养。根源之一便是政府机制，它们首先由各州，然后由联邦政府创建起来，旨在维护劳工的利益。南北战争之后，工会及其领导人要求政府部门专门设立单位来解决工薪阶层问题。第一个这样的机构是成立于1869年的马萨诸塞州劳工统计局，也是在那一年，州卫生局成立了。1885年，联邦政府在内政部设立劳工局，在此之前已有14个州设立了类似的机构。不久，当时的主要工会之一劳动骑士团要求政府成立劳动部。1888年，劳动部成立，1903年与商务部合并，成为商务和劳动部。现在的美国劳工部成立于1913年，目的是“培养、促进和发展工薪阶层的福利，改善他们的工作条件，为他们创造可以赚钱的就业机会”。早期的美国州立劳动局是调查劳动条件，向立法机关提出建议的机构。工人健康是最早引起这些部门关注的问题之一。例如，1889年至1895年间，新泽西州发表了一系列有关职业对寿命影响的报告。不仅如此，职业对健康的影响也在新泽西州（1883）、威斯康星州（1887、1888）和蒙大拿州（1893）发表的研究报告中有所体现。
1700790081
1700790082
与此同时，这些机构为改善妇女和儿童的工作条件打下了基础。在工厂里，妇女儿童的工作以工时长、卫生条件恶劣为特点。从1870年到1900年，越来越多的儿童陷入不断扩张的工厂制度的魔爪中。19世纪，老牌的工业州制定了一些有关妇女儿童的社会立法措施，但到1890年，这些法律基本失效了。到1900年，16岁以下被有偿雇用的儿童至少有170万名，一些学者认为实际数字还要高得多。制造业，特别是血汗工厂，条件最为恶劣。成千上万的儿童被困在残酷的经济体系中，他们才刚刚脱离婴儿期，身心就受到了无情的摧毁，这种景象不禁唤起了许多具有社会意识的公民和政府官员行动的决心。伊利诺伊州的情况就是例子。在联邦劳动局成立之际，1873年至1885年担任马萨诸塞州劳动局局长的卡罗尔·D.赖特被任命为该局局长，几年后，他发起了一项针对大城市贫民窟的调查，并于1892年委派弗洛伦斯·凯利负责芝加哥地区的工作。一个明显的事实是，贫民窟的血汗工厂无处不在，它们雇用男人、女人和儿童，其中最小的儿童只有三岁。为了让公众了解这些事实，凯利夫人提议伊利诺伊州劳工局对此事展开调查，最终，一个立法委员会成立了，该委员会商讨补救措施，并提出在伊利诺伊州制定第一部工厂法。于是，美国首次出现了规定妇女工作时间限制在每天八小时以内的法案。此外，法案还规定，禁止工厂雇用14岁以下的儿童，对贫民窟血汗工厂进行管控，设立工厂检查部门。1893年7月，凯利夫人成为伊利诺伊州第一任工厂首席检查员。她带领手下的12名员工，基于14 000美元的拨款，积极又顽强地执行新的法律，消除童工、血汗工厂以及其他工业所造成的虐待现象。1895年，州最高法院宣判妇女每天八小时的工作制违反了宪法，1897年，新州长上台，凯利夫人遭到免职。之后，她开始转战全国，成为国家消费者联盟的负责人，该联盟成为保护在职妇女和儿童最有力的后盾。通过工会、妇女俱乐部和其他组织的努力，童工立法运动发展迅猛，势不可当。1904年，全国童工委员会的成立，标志着重要的一步迈出了。1905至1907年间，付出的努力终于有了初步的收获，大约有三分之二的州启动了保护性立法或加强了现有法律。接着，在1907年，国会拨款15万美元，用于研究工业领域妇女和儿童劳工的生存状况，最后呈现的是一份长达19卷的详细报告，其结论使公众大为惊骇。匹兹堡调查也于1907年发起，由罗素·赛奇基金会资助，它使公众注意到了同样令人震惊的事实。正是这些调查，以及前文提及的活动，促成了1912年儿童局的成立。在这段时间内通过的有关童工的州法律，一般都禁止儿童参加对身心有害的工作，规定了最低年龄限制及工作时长，并要求工厂在合适的情况下为儿童提供教育。1908年，司法界发生了一件重要的事，美国最高法院通过了一项法案，以支持俄勒冈州在1903年颁布的法律，其规定在工业领域工作的妇女每天工作时间不得超过十个小时。路易斯·D.布兰代斯运用“社会学”法学的新方法，使法院相信，工作时间过长直接影响妇女的健康和家庭的稳定。因此，国家有权保护其公民的健康、安全、道德和福祉。
1700790083
1700790084
在少数具有社会意识的医生看来，职业病问题显然没有得到足够的重视，在20世纪的头十年，职业病愈演愈烈，这个问题开始受到关注。毋庸置疑，英国和欧洲大陆的当代发展也影响了美国人。1896年，美国《公共卫生协会学报》刊登了一篇关于工业卫生的社论，引起了人们的注意。该文章探讨了英国议会委员会的一份报告，该报告涉及134家工厂，所覆盖工序和产品有烫金、易燃涂料的使用、干洗、印度橡胶、汽水和蒸汽机车等。1902年，乔治城医学院国家医学教授乔治·M.科伯（1850—1931）应劳工专员赖特的请求，推荐了他的前学生C.F.W.德林去调查白铅、油漆、亚麻籽油、清漆、动物脂肥料和其他产品的生产情况。这项研究结果发表于1903年1月，在美国尚属首次。第一个承认职业健康是卫生部门职责范围的州是马萨诸塞州。1905年，马萨诸塞州卫生局提交了一份简报，对影响工厂和其他产业雇员健康和安全的情况做了调查。卫生局委派了卫生检查员，后者负责检查工厂、车间、廉租房和类似的场所。他们的报告与1907年纽约检查员提交的报告一样，强调了对车间卫生进行公共管制的重要性。（不过，必须指出，纽约的检查员是由州劳工部雇用的。）内科医生W.L.汉森负责工业卫生工作，他在1907年发表了一份更为详尽的报告，特别强调了粉尘行业对健康的危害。这也是一个“耙粪”的时代，到1907年，流行杂志开始刊登有关工业卫生运动的报道。那一年，《蒙西》杂志发表了一篇由威廉·哈德撰写的文章，题为《毒物在哪些情况下困扰人们的日常工作》。
1700790085
1700790086
到了20世纪头十年的尾声，改善工业卫生条件的运动全面展开。1908年，曾被任命为罗斯福总统家园委员会委员的科伯就一些行业存在的健康危害做了一份全面的调查报告，并提出法律建议以及其他应对措施。同年和次年，劳工局发布了弗雷德里克·L.霍夫曼的报告《粉尘行业的肺结核死亡率》，对美国的劳工立法以及控制结核病的运动产生了重要的影响。在接下来的几年里，关于要求工厂用排气扇或其他方法进行除尘的法律，已成为规章制度的常见条款之一。1908年，英国工业卫生学先驱托马斯·奥利弗（1853—1942）出版了他的《职业病》一书。在美国，这本书被劳工及卫生部门的人员以及对该领域感兴趣的医生们广为传阅。1908年还见证了另一个重要事件，伊利诺伊州成立了第一个州职业病委员会，不过该委员会的活动直到1910年才开始。同时，1909年，耶鲁大学经济学家欧文·费雪发表了《关于国家活力、浪费和保护的报告》，引起了全国范围对健康问题的讨论。他敦促联邦和各州政府以及各市镇采取有力的行动，保护人民免受疾病之苦，进而保护国家的基本资源。
1700790087