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1700794430 所有的这些形式,说的都是三个字:基本功。在谈论医学成才之道时,老协和人邓家栋提到:“我主张临床医学要有宽广的专业基础。我在做住院医生期间,有机会轮流到内科各专业组的病房工作,接触到广泛的各种内科方面的病例,后来才以血液学为我的专业。在我多年的临床实践中,我从不后悔在内科其他专科所花费的时间,因为血液学与内科各专科都有密切的关系,较宽广的内科基础对我从事血液学是很有好处的。”
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1700794432 住院医生的日常
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1700794434 那时的住院医生常年住在医院中,医院几乎就是他们所有的生活空间,虽然条件很好,但任务繁重,也基本没有业余生活,真正是:必须在年轻时就耐得住寂寞。从协和住院医生制度在后来的政治运动中受到批判的猛烈程度,也能看出它的特殊之处。比如,在20世纪50年代后期,协和住院医生制度被认为是“重业务,轻政治”“24小时负责制是不人道的”“引导青年走白专道路”“激烈的人才竞争助长了资本主义思想”。到了60年代初期,重新评价老协和的工作制度,开始恢复住院医生制度。到了“文革”时,再次中断。
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1700794436 旧时协和的住院医生宿舍,设有文娱室,有英文的书籍报刊,一台大收音机,还可以打桥牌。院内有5个网球场,冬天有滑冰场。小礼堂周日上午有礼拜,有时有文艺演出。住院医生宿舍为双人间,住院总医生则为单人间,有电话,每人一张写字台、一盏台灯。屋内有壁橱和柜子。每人发4件制服,裤子7条,包括内衣、手帕。统一由医院洗衣房浆洗。夜间将皮鞋放在门外,第二天早晨上班时,已有专人将鞋上油打光。
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1700794438 除了这样的生活条件外,在协和的环境之中,“协和三宝”保证了住院医生的学习质量,保证了一定的病床数、图书阅览、病案资料。在此之外,最重要的是来自高年资医生、教授的指导和教学。
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1700794440 当时,住院医生很少有结婚的。每年6月末7月初,是结束住院医生任务的时间,也是年轻医生选择结婚的时间。那时的协和还有一条硬性规定:女医生不能在担任住院医生期间结婚,以免耽误工作。
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1700794442 吴英恺在1933年7月初从沈阳来到协和医院外科做实习大夫,以后又接着做助理住院医生。他描述:“医生个个白衣笔挺,皮鞋光亮。宿舍楼道里有电话,24小时有服务员,不分昼夜接电话找人。每日三餐,伙食丰富,下午4点和晚11点还有两次茶点。夏天常供应冰激凌。宿舍楼有文娱室,院内有5个网球场,生活条件可称高矣。只是工作紧张,任务繁重,不折不扣的24小时负责制,行踪要便于找到,外出要请假并找人代理,有事找你(电话及灯号)半小时找不到,第二天院长就要找你问话。这样的事情一年发生一两次还可以,太多了下年就有被解聘的危险。”
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1700794444 吴英恺回忆说,年轻大夫的平均每天工作时间在12个小时以上:“做实习医生负责20名住院病人的基础医疗工作,做助理住院医生要管理三四十名住院病人,每天既要早晚两次巡诊,还要有事随叫随到。此外,每周上午参加三四次手术,下午5次门诊,还要挤出时间上图书馆查阅文献和期刊。”
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1700794446 最令他犯怵的是一星期一次的全科大巡诊,如果选择自己的病房,就得准备好几天,因为巡诊报告、病历报告、回答问题全得用英文,“当时我的英语远不如协和毕业生熟练,只好先做准备,将病历简要写好,先在小屋里熟读,达到不用稿子应答”。他把病人的主要X光片选出来,贴在窗子上。做住院医生“真苦真累”。在这样的高强度工作下,吴英恺刚到协和工作还不到3个月,就体检发现肺部有活动性肺结核,当时叫“肺痨”,只好到西山疗养院疗养。
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1700794448 在张乃峥做住院医生时,“一周休息半天,每两周休息一个整星期天,其他时间除宿舍外,都花在病房、门诊、图书馆和实验室,此之谓24小时值班制。我从做住院医生起即开始做实验室研究工作,白天忙于临床,晚上把收集来的血标本做血清学研究,直至深夜。我的第一篇科学论文,也是钟惠澜教授认为最得意的论文之一(黑热病补体结合试验,后被国际上称为钟氏试验法),这是在我做完第二年住院医生时完成的”。在他做住院医生时,一个人管十四五个病人,主任巡诊时,“病历挂在病床前,报告病历、回答病情全凭记忆,唯恐有疏漏。勤奋锻炼了记忆力和精练扼要的表达能力”。
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1700794450 基于实践的住院医生教育
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1700794452 对住院医生的教育方法不同于在校学生,也不同于职工。在协和,主要采取的是结合实际工作进行讨论的形式,或是认领一个问题,进行文献和病例检索后综合分析并做报告。林必锦说:“我们对于这种学术座谈会印象深刻。我离开协和以后,曾遵循这种方法,继续进行学习。天津早年没有图书馆,我就常常托人到协和图书馆代借书刊,两星期后又托他代还。我就是用这种方法自学的。”
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1700794454 老协和经常会有各种学术报告,比如内科的斯乃博教授在10号楼223室讲课,总是座无虚席。生理学家坎农和卡尔森教授、胸外科前辈埃乐斯教授都到协和来做学术报告。医院内一有尸检,全院各处的灯号就会打出“444”,医生们看到这个灯号,就去看尸检结果。在太平洋战争爆发前,医院的尸检率达到死亡例数的半数以上。
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1700794456 住院医生还参加各种类型的查房,这是实际学习的好机会,具体包括:1)责任医生查房:直接负责病人的实习医生、住院医生定时查看自己所管的病人;2)病房主治医生查房:每天例行查房,检查病情,检查住院医、实习医的工作,提出修改意见,结合实际病例进行床边教学,是言传身教、影响下级的重要一节;3)住院总医生查房:在全科范围内重点查房,通过查房指导住院医、实习医处理危重和疑难病人,结合病例床边教学。也可以是科内跨病区的查房,不同病区的住院医相互学习;4)科主任查房、科内大查房:结合病房实际,进行专业内的诊疗方案的讨论教学。要求在科主任查房时,住院医生哪怕是头一天刚接班,也必须熟悉病情,流畅地把病历背出来;5)全内科或全外科等全院性大查房:对特殊病例、跨学科病例的讨论,以进行教学。
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1700794458 除了查房之外,还有各种临床讨论会。比如术前、术后讨论会,出院病历讨论会,死亡病例讨论会,疑难病例讨论会。在这些讨论会上,用随诊的结果和手术结果来检验自己原来的判断是否正确,总结吸取教训。
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1700794460 全院的临床病理讨论会也是理论联系实际的学习好机会。张孝骞曾在他的日记中多次提到“临床病理讨论”(简称CPC):
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1700794462 1983年3月2日:下午CPC,一例罕见的嗜酸细胞性肠炎,生前诊为淋巴瘤。病变主要在小肠,肠壁浸润增厚,引起狭窄(生前有不完全性肠梗阻),蔓延至系膜,也有黏膜溃疡。此外肝、脾、膀胱、淋巴结都有嗜酸细胞浸润。未提及心、肺情况。
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1700794464 1984年10月10日:下午参加全院CPC,一例肺腺癌,已有广泛转移,有两次脑栓塞(都是中脑动脉栓塞),第二次发生后死亡。栓子来源为非感染性心内膜炎的赘生物。诊断过程比较曲折,病理改变相当典型,很具教育意义。医大学生首次参加CPC,我做了简要说明,着重在CPC的重要意义,并略谈了CPC的创建历史。
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1700794466 1984年12月26日:下午参加全院CPC,一例胰岛瘤病人,血清VID,Somatostatin,前列腺素(PGE),胰高糖素都高,特别是生长抑素,患者有腹泻、低钾、胃酸缺乏综合征;同时血脂升高,胆囊增大,又似与胰高糖素有关。患者死于肝转移,肝内上述激素含量更高。此例,临床和讨论会水平都很高,我建议及早写出登中、英文杂志。
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1700794468 住院医生除了“学”之外,还有带教实习医生的任务,在“教”中又增加了“学”。作为教学医院的协和医院,“治病救人”和“教书育人”是并行的两个永恒主题。谈到协和育才之路,方圻教授和戴玉华认为:“出成果”和“出人才”这两个是紧密联系在一起的,只有重视“出人才”,才能不断“出成果”。老协和对住院医生的教学工作要求也很严,要负责给实习医生改病历,床边带教如何采取病史、体格检查和如何进行各种技术操作。晚查房是住院医生的教学园地,这时,他要结合病人提问、讨论、讲解,教给实习医生如何值班、如何处理紧急情况、如何开医嘱。
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1700794470 在住院医生这个培训阶段,那些积极参与、认真思考的医生,成长就会很快。在技能之外,他们还开始进入病房的管理角色,开始技能之外的交往、协作、医护配合。
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1700794472 宝塔尖端的住院总医生
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1700794474 住院总医生是协和住院医生“宝塔尖”制度的尖端,责任最重,工作最辛苦,锻炼也最全面。这是一个令人羡慕的职务,在一年的任期之内,他是直接在科主任领导下工作的,帮助科主任安排全科教学,包括教学巡诊、临床示教、临床病理讨论会,安排全科大巡诊,陪同主任去各病房会诊,负责指导全科的助理住院医生和实习医生。在这一年中,他能全面提高业务和医疗行政能力,是科主任的得力助手,人称“下班后的主任”。
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1700794479 1949年历届内科住院总医生合影。左起:张孝骞、刘士豪、谢少文、吴朝红、朱宪彝、邓家栋、马万森、朱贵卿、张安、方圻(按任职年次排列)。
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