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第四步是自由讨论。这是大查房最精彩的部分，各科室之间，相互提问和解释。申请大查房的专科医生先发表自己的看法，包括鉴别诊断、治疗意见，以及国际上治疗这类疾病的进展。其他科室医生，对与该病相关的问题作出解答。放射、超声、病理、检验科等科室医生，对检查结果发表自己的意见。甚至包括必要的基础课教授，每个人都可提出自己的见解。有时各持己见，难以统一，但多是因学术见解而起，洋溢着一种学术自由的探索气氛。
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“10楼223教室查房时，前两排就座的都是老教授，后排是青年医生。但这并不意味着只有教授才有发言权。相反，主任们会随时站起来点名让年轻人发言，同时也鼓励大家提问题。所有的讨论都结合病人的实际，不是脱离实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象，以后它将怎样变化，总之关于病人的所有问题你都可以问个为什么，可以称得上是一场生动的考试。”著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的20世纪五六十年代的协和大查房时这样说。
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第五步是大内科或专科主任总结性发言，表明自己的见解，并指示下一步的诊治措施。一时未能解答的问题，可进一步观察检查，或从外科手术的手术发现给予回答。如病人不幸死亡，则可能从尸体检查中得到答案。如有新的资料，在以后的大查房时做追随报告。这五大步骤坚持了90多年，每一个环节都认真严格到了无以复加的程度，绝无后来学术沾染上的浮躁、作秀、走过场的色彩。
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20世纪80年代的内科大查房。地点在能容百余人的老楼10号楼223阶梯教室。
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左起：金兰、张孝骞、方圻。
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头脑的争论和交锋
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在邓家栋担任内科助理住院医生时，曾有一位男性病人，30多岁，因“心力衰竭”而数次入院，每次经短期卧床休息、治疗，即可恢复。每次诊断都怀疑他为“动脉硬化性心脏病”，但他年轻，不仅无梅毒、风湿性心脏病及心肌病证据，也无明显的动脉硬化体征。那时除了X光和心电图以外，还没有其他检查方法。他的心力衰竭的原因一直是个疑问，心肌病的诊断无法肯定。
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有一次在晚间巡诊时，邓家栋用听诊器听到病人的心尖区有如二尖瓣狭窄的典型的舒张期杂音，次晨，主治医生前来查房却没有听到，邓家栋自己再听时也听不到了。他怀疑可能是自己听错了，但过了一天，他又听到了同样的杂音。于是，他把检查经过如实地记在病历日志中，作为一个悬而未决的问题。病人出院几天后又再次入院。一次他在床上坐便盆大便时，突然死亡。后来尸体检查发现，左心房有一黏液瘤，有蒂。这瘤因为有蒂的关系，可能在某一时间阻碍了血液从左心房流入左心室，起了类似二尖瓣狭窄的作用，因而出现典型的杂音，但在另外一些时间瘤体离开，类似二尖瓣狭窄的情况又得到解除。这就可以说明，为什么杂音有时可以听到，而有时又消失了。关于这个病例的报告，后来曾在《中华医学杂志》英文版发表。
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在一次内科大巡诊时，这一病例被提了出来，对到会的各位医生都很有启发。内科主任狄瑞德并没有责备他们未能在病人生前诊断出来，因为这种病例在国内外都很少见，但他强调，“我们任何时候都要实事求是，相信自己的观察和事实，不要从主观臆想出发，先入为主，轻易否定客观事实，只有这样才能不犯错误”。
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在医学渐渐走向专科主义的今天，大查房更像一次传统的回归。“大查房”的“大”字，不仅体现在参加的医生数目多，而且涉及了各个专科的医生的“大视野”和“大思维”。它体现的是，面对疑难病症，各科力量的联盟整合。从顶尖专家到年轻医生，甚至医学生，都怀着医学热情，被激发起求知欲，悉心思考对病人的诊断和治疗。方圻教授说：“在大查房中，常常是病历摘要一下来，很多位教授就跑图书馆，然后在会上争论交锋，这种学术空气反映了一种强烈的求知欲。”张之南教授说：“大家从各自临床的角度出发，阐述的是临床经验与思维方法，所以许多人宁可牺牲自己的时间，也要赶过来听大查房讨论。”
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在从前的内科大查房的客人里，还有一些做基础研究的协和老教授，他们都是经受了严格的临床训练之后转去做基础学科的。比如，微生物学家谢少文、中国内分泌学奠基人刘士豪。谢少文是在做完内科住院总医生后，转而研究微生物的，而刘士豪则在内科做到了教授，才转任生化系主任。他们两位参加大查房，总是能分别从细菌学、生物代谢的角度去分析病理、生理，增强了医生们对疾病的基础与临床之间内在联系的理解。
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张之南教授剖析这种现象时打了个比方：“《新英格兰医学杂志》（NEJM）的SCI[16]点数非常高，为什么全世界的医学者都喜欢读？因为它是由基础研究者讨论临床问题的一本杂志，协和内科大查房与NEJM所倡导的基础与临床相结合有异曲同工之妙。”这些在查房时提出的跨学科建议，真正实现了各科之间的碰撞和整合，最后绘成了一幅关于医学的完整图画。每一个参加大查房的医生，眼界都会在这里被迅速打开，并在短时间内了解各领域的进展。这对今日医学的“专科主义”和“管状视野”缺陷，是有益的补充。仅举2001年协和内科大查房为例，在提交大查房的病例中，有16例诊断不明，查房后10例获正确诊断，27例疗效不佳者有16例在查房后病情改善或治愈。
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2006年4月，《健康报》的往事版上刊登了一篇文章《“老协和”的大查房》。有人读过这篇文章之后感慨：一直想知道协和医院的辉煌品牌是如何铸就的，感谢《“老协和”的大查房》一文，让我们从中找到了答案。
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在这篇文章见报一个月后，当时的上海市南汇区中心医院院长便向各科室发了一封关于《“老协和”的大查房》的公开信，向全院各大科主任推荐了这篇文章，建议认真阅读，“学其法而不拘泥其方”，创造出适合自己科室的大查房之路。后来，这家医院的内科、外科、骨科相继开始实行大查房新模式，虽然“在深度和广度上有待更深的挖掘开拓”。
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唯有时间的积淀，能说明传统的厚重和坚持的力量。协和的内科大查房已延续了90多年，五大步骤今昔一致，主旨未变。它的生命力如此顽强，令不少业内人惊叹，并被它背后散发的力量所震动。它为什么能够坚持如此之久？有组织者的良苦用心和理想主义的坚韧，有参加者对“学问是命根子”的唯一价值认同，也因为它紧扣住了医学发展和医院管理的规律。它最终体现的是老协和的气质：自省、专注和慈悲，以及老协和面对今日医学困境的继续努力——以病人为中心的多学科联盟。
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协和医事（协和百年纪念版） [:1700792801]
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协和医事（协和百年纪念版） 在“熏”的气氛中成长
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一个世纪前，英国思想家怀特海认为，进入大学的学生状态应该是：“在中学阶段，学生伏案学习；在大学里，他应该站起来，四面瞭望。”进入协和的年轻灵魂，在协和育才模式里，得以用科学的思维突破束缚、自由观察世界；而身边许多大师营造的浓厚学术气氛，则赋予了他们内在的崇高和自律，天长日久，人格得到塑造，变得完整。曾经的协和，许多老师是“大”师，他们聚集在协和，形成了一种独特的气氛。身在其中，耳濡目染，久而久之，气氛上身、入心。有人说：“协和的学生不是教出来的，而是熏出来的。”
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细分起来，协和的“熏”有三重意义：
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一是“一对一”的精雕细刻，有“能把学生领进门的师傅”。协和曾经有导师制，不仅导医术，还导医德； 二是大师聚集在一起，形成浓厚的为医文化和学术气氛，是“领进门后的修行环境”； 三是气氛的保障，一套严格的制度和系统，保证相对的自由和独立。 张大夫是北京协和医院的内科教授，她毕业从医整30年了。她从北京医科大学毕业后就选择了位于东单三条的北京协和医院。从住院医生一步步做起，一直到今天，兢兢业业。她曾经教育5岁儿子的方法，听上去很特别、新颖：她给儿子找了一位正在协和医科大学读书的学生，让这位大学生在课余有空时和自己的儿子一起相处，做儿子的表率。
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张大夫说，她的这种教育方法并不是自创的，是从老协和那里学来的。“我80年代来协和时，就是上级带下级，上级给下级做榜样，一代带一代。你会真切地感觉到协和老教授身上那股浓烈的、特别的治学和治病的态度。这样的教授，天天生活在你身边，你不由得就给自己找了一个榜样，然后朝着那个方向努力。这是一种日积月累、耳濡目染、潜移默化的作用，是一种难得的氛围。协和有点像一个独立王国，一直维持着这样的氛围。”
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1940年的协和毕业生周华康回忆：“一次主任教授查房，查到一个肾盂积水的病人，内科的著名欧洲教授斯乃博大夫问我，是否摸到了病人的肾脏，我说没有。他又问是怎么摸的，我做给他看。他说，肾脏是不容易摸到的，必须两手配合，左手放在腰部，右手放在肋下，当病人深吸气时，左手上托，右手下压，就可能触到圆形的肾脏下端。教授边说边示范，手把手教我具体怎么摸……他在很多医生面前花时间教我摸肾脏的方法，就是为了教育大家，查房时不要脱离病人、高谈阔论，要结合病人，抓好基本功。”