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当我们在协和参加第一次会面时,我震惊地看到所有与会者都是长者,非常年迈。没有一名会讲英语的年轻医生……和我们见面的都是60岁以上、70多岁的人……我们在房间走动与人们交谈,这些年长而受人尊敬的医生,都在“文革”中饱受折磨……可以感觉到一种重建医学的巨大需要。唯一能与之重建医学的,就是这些长者,但其西方医学知识显然已经过时了。
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1981年黄家驷(左六)接待约翰·霍普金斯大学医学院的代表团。
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这一年,洛氏驻华医社拨给协和155万美元,55万美元专门用于更换协和老建筑中的旧管道。黄家驷会见了约翰·霍普金斯大学医学院的院长,恢复了两所学校之间的联系。
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1987年9月,协和70年校庆,一本叫作《话说老协和》的书出版。一位参加编辑的北京市政协文史办公室的工作人员回忆说:“1985年前后我们大胆地把征集北京协和医学院的史料列入工作计划。用‘大胆’二字,是因为在当时的条件下,人们的思想还没有今天这样解放。记得有一位领导同志就曾经很‘那个’地跟我们说:你们敢碰协和这个题目,胆子不小啊!”这个学校的背景和历史曾让人讳言,虽然它培养出来的医生照亮了中国医学天空。
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李宗恩保持在领导职位上,直到1957年“反右”时被罢免。之后,黄家驷被任命为校长,直到1984年去世时,他担任协和医学院校长近30年,可谓目睹了各个时代的变化。据说,黄家驷事后回想,自己被挑中或许因为曾在倡导“百花齐放”时与中国科学院院长郭沫若一起去过苏联,所以才没有受到“反右”的冲击。他与周恩来读同一所高中,是中共早期党员,曾经保护过一位亲近共产党的积极分子。在黄家驷之后,由1942年的协和毕业生吴阶平短暂接手校长一职。无论政治压力多么巨大,这三个人始终尽最大可能维护着“协和标准”。
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只是,在曾经的协和教育长章央芬看来:“到了20世纪80年代,医科院和医大彻底合二为一,所有领导都兼任两个职务,取消教育长……谁也没有时间专门负责领导医大的工作,实际上是医科院‘捎带着办医大’,以至发展缓慢。”
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回顾协和的百年历史,与一路坎坷和曲折并行的是光荣和梦想,希望之火不熄的努力。在时间长河中,它展现的是一种生命力的努力延续,几代人演绎的传奇。
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协和医事(协和百年纪念版) 协和式的临床思维
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张孝骞诊断过这么一个疑难病例:一位老年妇女,腹部极度膨出,皮肤被绷得亮光光的。别的医生诊断为冠心病、肝硬化,但老太太入院已经很久,经过各种检查和试验性治疗,腹水的原因一直没有查出,各部分主要脏器均受到影响,生命危在旦夕。
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张孝骞看了病人,和病人交谈,发现她表情淡漠、反应迟钝,极像甲状腺功能低下病人的症状。他翻阅了入院以来的病例,马上诊断,这个病人的腹水是甲状腺功能低下引起的。他告诉主管医生,这种少见的疾病,国内外只有少量报道,相关的资料在什么书籍、什么杂志的第几页,书和杂志在图书馆哪个书架的什么位置。
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腹水和甲状腺有什么关系呢?张孝骞解释说:“做好临床工作,必须警惕机械唯物主义的倾向,不能只看各种检查、化验结果,不看病人,不亲自接触病人。因为病人的情况不同,同一种病在不同人身上的表现千差万别,临床医生要把自己的基点放在认识每一个具体不同的病人身上。”
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一位女病人,住院时口唇、下巴长着明显的黑胡子。她患黄疸,低血糖,有饥饿、心慌、盗汗的症状。可这和胡子有什么关系?张孝骞经过认真的查问说,这个病人得了胆道肿瘤。看着面露惊奇的大夫们,他解释:“这是一种能分泌肽物质的肿瘤,所以造成低血糖、黄疸和长胡子。你们去查一下图书馆的文献,那上面有这类病例的记载。”经过超声检查和X光透视,完全证实了张孝骞的诊断。
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张孝骞从医一生,有着丰富的实践和理论,但他更强调正确的临床思维。董炳琨概括张孝骞的临床思维方法:“两个突出之点,一是全面和辩证,二是发展和变化。”从协和创立到今天,医学科学发生了巨大变化,但老协和的某些特色,却不因技术的改变而改变。
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张孝骞在门诊为病人看病。
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临床思维的经年锻铸,成就协和名医
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1998年北京医科大学、中国协和医科大学联合推出了一本叫作《内科疑难病诊断》的书,副标题叫“协和医生临床思维例释”。来自北京协和医院内科的30多位专家,一起编写了这本35万字的书。这30多位协和专家,以各自多年的内科临床实践,通过具体病例,给后辈确切地讲解什么是临床思维。很少有书能够生动地阐述这么一个道理:一位优秀的医生,拥有正确的临床思维有多重要。
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这本书的主编之一是协和内科教授张之南,他是临床思维的倡导者和总结者。张之南是典型的协和人,1929年他出生于北京协和医院,20年后又以北京协和医学院四年级学生的身份进入协和医院实习。1954年毕业后即在协和工作。从上学到工作,他在协和度过了大半生,直到退休。在梳理了大半生的智慧和学识之后,这位老专家认为,临床思维决定了一个医生如何对病人的疾病进行诊治:从哪里下手,途中可以经过哪些清晰的路径,忙而不乱地抵达,又在何处结束。他认为,做一个好医生,最重要的是这种临床思维。
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曾经成就了老协和诸多名医的,正是这种临床思维的经年锻铸。这种临床思维是如何习得的呢?如果关联到学习理论,何谓“有效学习”?第一,是找到自己的“学习共同体”。大量知识存在于学习共同体的实践中,不在书本中,有效学习需要找到属于自己的学习小团体。在协和,可以找到这种集体去锤炼自己的临床思维,找到探究疑难病例的氛围。第二,是隐性知识显性化。隐性知识使得人可以有能力利用概念、事实、程序,来解决现实问题。认知复杂度越高的人,隐性知识的比例越高,具有高度复杂化的思维能力,更善于同时使用互补与互不相容的概念,来理解世界的真相。第三,是模仿榜样。在协和,可以理解为周围的导师或随处在病房、门诊可见的医学专家,模仿他们如何观察、分析、解决问题,如何对一个病例进行诊断和鉴别诊断。第四,是多样性。在各种各样的场景中实践,学习广阔的应用范围。见到的疑难病例越多越杂,思考越多,越能锻炼临床思维的丰富性。
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晚年的张之南还主编另外一本特殊的杂志,这是一本只在协和内部流通的《协和内科临床》杂志。因办刊经费有限,所以杂志看上去很简朴,甚至简陋,但一直坚持出版。其中,经常收有协和内科疑难病的病例及分析。在面向全国200万医生的《中国医学论坛报》的《临床病例讨论》一版,也经常刊登来自协和内科的病例。凡有经验的医生都知道,在遇到一些表现特殊、情况复杂、经一般检查不能明确诊断的病例时,医生的思维方法就显得特别重要。
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张之南晚年写过一篇谈内科的临床思维的文章。这种思维在他看来具体包括:从事物的联系性、整体性看问题,以矛盾统一的观点分析综合,注意时空的连续和扩展,动态地观察和看待问题,注意共性和个性,学会对比分析、综合推理,处理好观察与思维的关系,以及原有知识和经验的运用。
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