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整个大医疗领域内包括很多相关的产业和行业，它们之间形成了错综复杂的联系，涉及社会生活的方方面面。下面的美国医疗体系各行业和部门关系示意图（图1-1）将有助于读者对此有个大概的了解，也是本书各章节一个框架性结构示意图。
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图1-1 美国医疗体系各行业和部门关系图
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(1)Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary: National Health Expenditure Projections2008—2018, released in January, 2009. All health expenditure statistics are from this source.
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(2)Bureau of Labor Statistics, US Department of Labor, Current Employment Statistics, B-12. Employees on nonfarm payrolls by detailed industry, accessed on Dec. 8, 2009.
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(3)David U Himmelstein, Elizabeth Warren, Deborah Thorne, Steffie Woolhandler. Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy. Health Affairs, February 2005.
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797233]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二章 美国医疗财政制度
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797234]
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第一节 概述
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美国每年在医疗上花费的近25000亿，人均8160美元是由谁来买单的呢？
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简而言之，政府、雇主、医疗保险投保人、病人（图2-1）。
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图2-1 2009年美国医疗开支资金来源示意图 总开支：25095亿美元
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为医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦、各州和各县政府。这里简单说一句，美国的政府有联邦、州、县、市镇四级，上一级政府没有任命下一级政府的权力，下一级也不向上一级政府述职，全部分开独立选举，直接向选民负责。各级政府财政和预算也完全分开，互不干涉。根据美国医疗和社会服务部（Department of Health & Human Services）2008年的预估，2009年联邦政府在医疗上将花费8732亿美元(1)，州县地方政府将花费3172亿美元，总计将达11900亿美元，占医疗总支出的48％。联邦政府在国民医疗上的花费占整个联邦预算的1/4强(2)。
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绝大多数65岁以下美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75％左右作为员工的福利，员工承担大约25％。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险（Reinsurance）。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。
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小企业主，包括执业律师、会计师等，以及自由职业者往往通过地区行业协会一起向保险公司购买，支付100％保费。但是因为很多类似企业一起购买，形成了足够大的风险分担群体（Risk Pool），这样保费比一般个人购买医疗保险要优惠。
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没有雇主补贴的个人也可以从私营保险公司购买医疗保险，但是保险公司可以根据投保人的年龄、性别、病史、家族史、当前身体状况等情况来选择是否承保并决定保费。个人或单个家庭购买医疗保险时支付的保费往往要高于通过其他方式购买的保险。
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所有这些通过不同方式购买商业医疗保险的群体产生医疗费用时，其大部分由医疗保险公司支付。根据美国医疗和社会服务部数据，所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到34％。
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最后，病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分（Out-of-Pocket Payment）。这部分占医疗总支出的11％。而大部分公司提供的医疗保险的保费雇员分担大约25％，也就是约占医疗总支出的8％，加上他们看病时的自付部分，在整个医疗费用开支中，个人实际支付20％左右。其他的私人资金占总支出的7％。
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然而羊毛出在羊身上，政府财政来源是各种税收。雇主支付的医疗福利最终转嫁到员工和消费者身上。保险公司支付的医疗费来自投保人交的保费。其实真正为医疗买单的是每一个公民。政府所起的作用是把医疗资源的费用和享受在不同的人群之间进行再分配。问题在于这样的再分配是否公平和有效，或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。
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与其他绝大多数发达国家不同，美国没有一个覆盖全民的单一付费方的医疗福利制度（Universal Single-Payer Health System），而是采取这种支离破碎的医疗财政付费体系。这是很多人批评美国医疗制度不完善不合理的一个重要原因。
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美国的这种医疗财政付费制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪初，美国的政府和企业不提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自付所有医疗费用。20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战时期，大约有1600万美国人先后参战(3)，而当时的人口只有1.3亿多(4)，于是造成了劳动力紧缺的状况。而且当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但是医疗费用福利不计算在工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税。这样一来，许多公司为了吸引劳动力，纷纷提供医疗福利，而且这一做法在二战后也保持了下来。1965年，联邦医保和医助福利开始实施，覆盖了大批老年和贫困人口。至此，美国延续至今的医疗财政格局基本形成。
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在最近的几十年内，美国国内一直有强大的呼声，希望政府提供覆盖全民的统一付费的医疗福利制度，改革目前这种四分五裂，而且并不公平的医疗制度。但是所有的改革努力都由于美国国内政治保守派和医疗相关利益集团的反对而夭折，造成目前的局面。关于这一点，本书最后一章有非常详细的介绍。