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这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果。有些医院可能会在治疗的过程中偷工减料，或者让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会服务部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了P4P（Pay for Performance）计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10％的医院将得到原来应得的费率2％的奖额。
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前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？
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美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码，称为“当前操作专用码”（Current Procedural Terminology，CPT）。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT代码为44960。同样的操作由于情况的不同，可以有一个系列的操作码，比如医生坐诊的CPT代码如表2-1、表2-2：
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表2-1 新病人坐诊代码
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注：新病人（新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）（下同）
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表2-2 原有病人坐诊代码
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注：原有病人（如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）（下同）
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所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”（Resource-Based Relative Value Scale），为每一个CPT代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit，RVU）。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间、人力和其他成本越大。
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2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值见表2-3、表2-4。
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表2-3 新病人坐诊代码、RVU值
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表2-4 原有病人坐诊代码、RVU值
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最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor），与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2009年为36.06美元。
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由此可以算出，2009年在南佛罗里达州，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到23.73×$36.06＝$855.70。其中80％为联邦政府负担，20％由病人自付。医生坐诊的费率见表2-5、表2-6。
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表2-5 新病人坐诊代码、RVU值和费率
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表2-6 原有病人坐诊代码、RVU值和费率
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因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统一。当然如果病人是私营保险公司投保，那么医生诊疗、手术总价由保险公司出面和医生谈判决定，一般参照联邦医保的费率，略有提高。病人自付部分要视他们与保险公司之间的合同而定。如果病人没有任何政府医疗福利和医疗保险，那么医生可以随意要价，不受任何联邦费率和保险公司合同的约束。通常这时，病人要付的费用将是联邦医保价格的3～4倍。医院也是如此。这也是美国医疗制度的一个弊病，很多没有医疗保险的患者因此破产。