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(10)Richard W. Fisher，Storms on the Horizon，San Francisco, California，May 28，2008. http://www.dallasfed.org/news/speeches/fisher/2008/fs080528.cfm，accessed on Dec. 7，2009.
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(11)The Urban Institute and Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured estimates based on data from Medicaid Statistical Information System (MSIS) reports from the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)，2009. http://www.statehealthfacts.org/comparemaptable.jsp?ind=198&cat=4，accessed on Dec. 7, 2009.
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(12)Us Census Bureau，Income，Poverty，and Health Insurance Coverage in the United States：2008，issued in September 2009.
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三章 商业医疗保险
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第一节 概述
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根据美国人口统计局2008年数字，目前3亿美国人中，大约1.76亿人(1)享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险，占美国总人口的58％左右。另外大约2700万人是个人购买医疗保险。预计在2009年，这些私营医疗保险公司将赔付医疗费用约7500亿美元，占全美医疗总支出的35.6％。私营医疗保险业本身雇员约46万(2)。
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美国私营医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。1911年出现了雇主为员工购买的伤害和残疾保险。20世纪20年代，出现了住院保险。二战时期，大量青壮劳动力参军打仗，劳动力缺乏。政府为了避免通货膨胀，限制工资增长。很多雇主就用提供医疗福利来吸引员工。二战以后，雇主购买的医疗保险得到大规模的推广，成为目前65岁以下成年人及其家庭获得医疗保险的主要渠道。美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。员工数200人以下的小企业中，大约60％也提供医疗保险福利。
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据美国凯瑟家族基金会统计，2008年雇主为雇员购买的医疗保险保费单身雇员平均为每年4824美元，有家庭的雇员平均为每年13375美元(3)。其中，单身雇员自己承担保费的16％，即每年771.84美元，或每月64.32美元。有家庭的雇员承担27％，即每年3611.25美元，或每月301美元，从工资中扣除。这部分费用可以免缴所得税。公司负担的费用为单个雇员每年4052.16美元，家庭全保的雇员每年9763.75美元。保费根据保险额度和限制条件的不同而有很大的差别。员工如果选择不参加雇主提供的医疗保险计划，可以不付自己应该承担的保费。大约65％的公司员工采用雇主提供的医疗保险。
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员工有了医疗保险，但并不是说所有的医疗费用都由保险公司付，员工自身也要承担相当的一部分。这是在公司购买保险的时候就和保险公司商定的。如果员工自付的比例高，保费就便宜；自付比例低，保费就高。
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随着医疗费用在最近几十年内节节升高，美国公司的员工医疗福利费用也日益成为一个沉重的负担。很多公司想方设法把医疗费用向员工转移，比如提高就医自付比例，提高员工保费，减少保险覆盖的医疗服务范围、提高员工获得医疗福利的资格等等。有很多公司盼望美国医疗制度改革，设立政府管理的全民保险机构，把目前由雇主负担的劳动人口及其家属的医疗福利责任接收过去，让企业卸下这个沉重的包袱。但是这个愿望就目前的政治气候来看是无法实现的。
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在这里要提一提沃尔玛公司（WalMart）。根据联合食品和商业工人国际工会（United Food and Commercial Workers International Union）的调查分析，2008年，沃尔玛在美国大约雇佣140万员工，他们的平均工资是每小时11美元左右(4)。很多有家庭的员工，其年薪收入在贫困线以下。为进一步压低人工成本，沃尔玛为其员工提供的医疗保险保费不高，但自负比例非常高，使得很多员工无法承受，只得依靠政府提供的低收入医助福利。这种向社会转嫁成本的行为受到美国社会的广泛批评。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 美国医疗保险的种类和产品
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美国传统的医疗保险称为补偿性保险（Indemnity Insurance），意思是说医疗费用发生后，保险公司全额照付。一般由病人先付，然后保险公司再补偿给病人。由于医疗费用在最近的几十年间持续快速上升，医院和医生的收费虚高，这种保险现在已经几乎绝迹了。
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现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient；医疗服务机构，包括医院和医生，称为医疗提供方（Health Care Provider）；而保险公司称为第三方付费方（Third-party Payer）。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。
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管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：
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1．医疗保健组织（Health Maintenance Organization，HMO）
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2．优选医疗组织（Preferred Provider Organization，PPO）
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3．混合型组织（Point of Service Plan，POS）
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4．按人数承包医疗（Capitation Plan）
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这些医疗保险种类的名称比较奇特，他们现在其实并不是什么组织，而是一种保险形式而已。其名称的来源与其形成的历史有关。1929年，罗斯鲁斯医疗集团（Ross-Loos Medical Group）开始每月向洛杉矶水厂电厂的500名员工收取1.5美元，为他们提供医疗服务。后来洛杉矶地区的政府人员、消防和警察都参加进来。这被认为是美国第一个HMO。其实质是某些医院和医生联合起来，直接为一定的人口保证医疗服务，争取固定的客户群，同时也带有保险的性质在里面。从此全美有很多医院开始效仿这种做法，成为很多地区性的医疗保险合作组织的前身。
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1973年，尼克松总统执政期间，为了遏制日益高涨的医疗费用，国会通过了《医疗保健组织法案》（Health Maintenance Organization Act of 1973），正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控保险的最主要形式和它的代名词，成为现代美国医疗保险形式的主流。其他的管控保险种类都是从它派生出来的。
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