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表2-8 医助福利覆盖人群类别表
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近年来，参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加上的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来，美国各州政府大都陷入财政危机，纷纷加紧了对参加医疗补助的限制。
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医助与医疗服务机构的关系和联邦医保与医疗机构的关系类似，其费率制定的机制也与联邦医保相同，但是普遍比联邦医保低。就笔者所在的佛罗里达州来看，医助的费率要比联邦医保的费率低40％。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说，医助病人是他们业务的非常重要的一部分，是无法放弃的。
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尽管由于医助是州政府自行实施管理，其实施机构较为庞杂。但由于医助保证了低收入家庭儿童、孕产妇和一些特定低收入群体的医疗费用，因此可以说医助在社会医疗保障上的作用是独一无二的。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797237]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 其他的政府直接医疗支出
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除了一般统计的联邦政府的医疗支出，还有很大一部分军人医疗的支出。现役军人及其家属的医疗由国防部（Department of Defense）掌握管理。退役军人及家属的医疗由联邦退伍军人事务部（Department of Veteran Affairs）掌握管理。这两部分的预算都接近400亿美元，总数接近800亿美元。
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随着美军在伊拉克和阿富汗的战争的延长，退伍军人长期的医疗费用将是一个天文数字。根据商务部前助理部长琳达·毕姆斯（Linda Bilmes）2007年的估计，这一数字将在3500亿～7000亿美元。当时已经在荣军医院接受过治疗的军人已达20万之众。
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有些县市政府也从不动产税或销售税中拨款，加强某些特定的医助（Medicaid）项目，或某些区域的特定的医疗服务。比如美国很多大城市中心地区，贫困人口比较集中，愿意到这些区域开业行医的医生非常少。很多县市政府就会对愿意在那些地区开业的医生进行经济上的额外补偿。很多县市政府也对提供慈善治疗的医院和农业地区医院进行补贴。补贴的数额和时间大多是浮动的，要视慈善治疗的量、本地的财政状况、民众和舆论的呼声等等情况而定。
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各级政府的医疗支出还包括直接运营某些特殊性质的医院。比如联邦政府直接负责和运营现役军人医院系统和荣军医院系统。大多数州政府直接管理运营精神病院。很多县市政府运营慈善医院。这些情况我们会在第四章医院管理中另行说明。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797238]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第五节 美国医疗财政制度特点
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在世界各个发达工业化国家中，美国是唯一一个没有建立覆盖全民、政府单一付费的医疗保障的国家。由于历史传统、产业形态、意识形态和美国特有的政治文化和政治生态等原因，美国的医疗财政系统到目前为止仍然是分散的，不同的人群由不同的资金来源提供程度不等、价格不同的医疗保障。同时还有大量人口没有任何医疗保障和保险。根据美国人口统计局2009年9月发布的统计数据显示，2008年美国有4634万人没有任何医疗保障和保险(12)。美国作为世界经济、科技强国，但仍有相当大的一部分人没有任何医疗保障，是令很多人难以理解的，也是历届民主党政府希望改变的现象。
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图2-2 2008年美国人口医疗保障覆盖图
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政府医疗保障覆盖了大约1/4的人口，但是支付了近一半的医疗费用，因为政府覆盖的那部分人口的医疗风险比一般人口要高很多。政府作为社会资源再分配的机制在医疗领域十分明显。美国各级政府在医疗上的支出占全国医疗总支出的48％。美国联邦政府的医疗支出占整个联邦政府预算的1/4强。政府在医疗财政、计费、付费、运营上成了行业的标准。可以不夸张地说，在占国民经济近20％的医疗领域，美国各级政府是占了主导地位的。
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然而美国的各级政府除了军队医院、慈善医院和精神病医院，不直接拥有和经营医院、雇用医生，提供医疗服务。绝大部分的医疗服务是私营医疗机构提供，其中有非盈利性的，也有盈利性的，我们将在医院和其他医疗机构一章中具体介绍。这样就形成了医疗私营公付（或公补），或私营半公付的局面，成为世界主要发达国家中一种奇特的医疗制度。
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(1)Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary, National Healthcare Expenditure Projections, 2008—2018, Table 3. All payer expenditure statistics are from this source.
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(2)According to the Congressional Budget Office, the federal budget for fiscal year 2008 was $ 2979 billion. The federal spending on healthcare was projected to be $ 811 billion, which was about 27.2％ of the entire federal budget.
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(3)US Census Bureau, Facts for Features, Dedication of National WW Ⅱ Memorial, April 29, 2004. http://www.census,gov/Press-Release/www/releases/archives/facts_for_features_special_editions/001747.html, accessed on Oct. 31, 2009
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(4)US Census 1940.
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