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医疗保险监管的目的是保证保险公司保持财务上的稳定性、分散公民在重大疾病方面的风险、保护公民不受欺诈、建立和维持公民在医疗和医疗保险方面的公平性等。州政府对医疗保险的监管是非常具体的，包括：经营许可的取得、医疗服务范围、服务提供机构的保护、消费者和病人的保护、定价、公司主要经营管理的策略和程序、公司财务稳定性和利润分配等等方面。每个州的法律非常类似，但也有一些细节上的差别。如果公司违反这些法律就会有从罚款到停止销售某一保险产品和吊销经营许可证等处罚。如果有刑事责任，还将提起刑事诉讼。
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经营许可证（Certificate of Authority）的申请包括公司成立的法律文件，公司的资本和资金状况和公司经营管理的策略及公司股东、董事和管理层的个人背景和经验要求。对公司的营运计划的要求包括公司产品、定价、营销手段、承保标准、再保险的购买、索赔政策、营运的盈利性预测、会计、投资、利润的分配、反欺诈调查程序、精算和公司经营历史的详细说明。主要股东、董事和管理层还必须提供指纹，以便对他们进行犯罪、信用记录和个人经历调查。上述信息都要宣誓公证，如发现作假就要以欺诈罪和伪证罪提起刑事诉讼。
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各州医疗保险法律都有对投保人的保护，保险公司不能任意拒绝某些高危投保人的受保要求。比如当50人以下的小公司购买保险时，保险公司不能拒绝承保某些健康风险较大的员工的保险，而接受另一些健康风险较小的员工的保险，而且要收取同样的保费。一家保险公司也不能因为某个投保公司的员工平均年龄大而收取比其他投保公司高的保费，亦不能只向员工比较健康的小公司推销保险。有少数州甚至规定保险公司不能拒绝承包高危的个人投保人。
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绝大多数州对保费有规定，主要体现在对不同风险的投保公司收取保费的上下限额，这个上下限额的差额目前的一般标准是2倍，也就是高危员工投保公司的保费不得超过低危员工投保公司的2倍，而且其差别需要保险公司提供精算数据进行证明。有些州对个人投保人也有类似的保护，而且规定在同一地区购买同一个保险产品的人群，除了年龄的区别外，应该收取相同的保费。这个准则叫做社区保费准则（Community Rating）。
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有些州对保险公司的医疗损失率（Medical Loss Ratio）也有规定，不得低于75％以下，以保证投保人交的保费都用在投保人实际的医疗支出上。这其实也限制了医疗保险公司的利润率。
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各州的法律同时规定保险公司必须提供某些医疗服务和医疗机构或人员的付费。比如乳房检查、宫颈癌检查、糖尿病病人健康教育、婴儿免疫等服务和有处方权的独立开业护师（Nurse Practitioner）的服务。各州都通过立法的形式对一些医疗服务，特别是预防性医疗服务作专门的要求。保险公司如果要在这些州开展业务就必须遵守这些法律。
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同时各州还保护本州的医疗机构和从业人员。因为病人看病只付自付部分，其余的诊治费和住院费都要由医院和医生事后向保险公司索费，如果保险公司借故拒付，或者长期拖拉，这对医院和医生诊所的现金流的影响是很大的。当然与之相应的，如果某医生或医院营运效率低，很多治疗发生很久之后再索费，那对保险公司的现金流也是有影响的。所以各州对医疗费用的索要时间限制，付费及时性，拒付的上诉程序，上诉期限都有规定。一般保险公司都有专人负责处理医疗机构在索费付费上的问题。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第七节 前景
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美国的私营医疗保险行业是最近100年来发展起来的，在目前医疗体制中的作用几乎和政府的福利医疗体系旗鼓相当。在其发展过程中，为了控制医疗费用，改善投保人健康，医疗保险公司发展了很多创新的管理手段，特别是管控式的医疗保险，影响了整个医疗体系的结构和运作，提高了这个体系运行的效率。然而管控也引起了社会的争议和反弹，不管是病人还是医生，都对过度的管控颇有怨言，导致近年来宽松式管控的保险越来越占据市场主导地位。但是，美国的医疗费用因此又进一步上升，超过了20世纪90年代管控比较严格的时代的上升比率。这始终是一对难以解决，或近乎不可能解决的矛盾。哪里才是社会可以接受的平衡点呢？
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当民主党的克林顿总统在1993年试图进行医疗制度改革，严格对私营医疗保险行业的监管时，医疗保险行业联合共和党运用各种舆论和政治手腕成功地绞杀了改革的努力，保护了自己的市场空间，并且在20世纪90年代增大其管控力度，有效控制了医疗费用的上涨。
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进入2009年，又一任民主党总统奥巴马上台，把医疗改革作为执政以后的头等大事，希望完成当年克林顿夫妇未尽的医改大业。同样，医疗保险行业这次又是医改中严厉管制的对象，既面临可能的政府主办的公立保险机构的竞争，而且承保的标准、定价等都将受到更加严格的规定。可以明确的是，2009年的医改通过之后，美国的私营医疗保险行业将面临重大的调整。
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(1)US Census Bureau，Income，Poverty，and Health Insurance Coverage in the United States：2008，issued in September 2009.
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(2)Bureau of Labor Statistics，US Department of Labor，Current Employment Statistics，B-12．Employees on nonfarm payrolls by detailed industry，accessed on Dec. 8，2009.
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(3)Kaiser Family Foundation，Employer Health Benefits Annual Survey 2009，published on Sept. 15，2009. All Employer health statistics in this chapter are from this source.
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(4)WakeupWalMart.com，The Real Facts About WalMart，http://www.wakeupwalmart.com/facts/#WalMart%20and%20Health%20Care，last accessed on Dec. 8, 2009.
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(5)Marsha Gold，Medicare Advantage in2008，The Kaiser Family Foundation，July 2008.
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四章 医院和其他医疗机构
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第一节 历史和概述
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现代医院的雏形是中世纪宗教组织的慈善收容所，里面住的是穷人、朝圣客，还有病人。通常，医院是修道院或女修院的一部分，也有独立于修院的，但是其中的执事都是修道士、修女和义工。其日常运营的开支都来源于慈善捐赠，也有人捐赠农庄，用以耕作，提供食品。修道士们根据历史延留下来的医术和经验为病人诊治，直到独立的医生职业开始形成。从其历史形成过程来看，医院从来不是盈利性机构，而是慈善性机构。大多数美国的私立医院直到今天还保持着非盈利性和依靠慈善捐赠的特点，而且至少在成立的早期都有宗教组织的背景。
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根据美国医院协会（American Hospital Association）的统计，2008年，美国共有5815家医院，共有床位951045个，大约每317人一个床位，或者说每千人约有3张床位(1)。其中不属于联邦政府而且仅用于短期治疗的医院有5010家，床位808069张，收治住院病人3576万人次，共产生费用6266亿美元。这5010家医院中，3012家在城市地区，1998家在非城市地区。
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