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PROs：Peer Review Organizations同业自审机构
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二、州政府对医院的监管
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传统意义而言，各州政府对本州的医院有主要的管辖权。但几十年来随着联邦法的纷纷出台和联邦医保的实施，州法和州政府对医院的管辖必须从属于联邦法和联邦政府的管辖，当两者发生冲突时，州法必须服从联邦法，因为联邦法是高于州法的。即便如此，州法和州政府仍然对本州的医院有很大的管辖权。
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医助福利是联邦政府和州政府共同出资的，但是具体的操作由各州政府实施。在联邦政府规定的最低保障要求之上，州议会还会根据本州情况和民意增加受保障的人群和某些服务。因此接受医助病人的医院必须受州政府关于医助要求的管辖。
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医疗机构和医疗人员的执照和认证都是州政府的管辖范围。每个医院或其他医疗机构要在某一个州营业，必须得到该州的执照（License）和认证（Certification）。目前有37个州在建新的医院或进行重大资本投资的时候需要向州政府申请医院需求证书（Certificate of Need），以确保医疗资源的分配合理。每个州都各自制定颁发和维持医院和其他医疗机构执照的标准，联邦政府的医保服务局也把医院经营执照管辖权放权给各州政府。其中有很多州政府把颁发和审查执照的任务实际上转交给了民间的医院认证组织，其中最主要的是联合认证委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，the Joint Commission.）。只要医院通过了联合认证委员会的认证，州政府就认为符合标准，发放营业许可证。所以，联合认证委员会的认证是至关重要的。
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州议会还可以通过州法，给本州的医院制定不同的要求和标准。有些州在20世纪七八十年代还曾经制定医院费率价格，目前只有马里兰州还保持这样的做法。有几个州对医院提出数据汇报的要求。比如佛罗里达州要求本州所有医院按季度汇报每一个住院病人的每一次住院情况。要汇报的数据包括病人的所有诊断码，所有实施的治疗和手术码、主治医生、手术医生、出院状况、医院收费明细账单、病人住址邮编、转院情况等等。州法还规定了其中每一个数据项，字节定义和字节长度等等技术细节，使得数据汇总迅速准确，而且数据公开，为研究和管理提供极大方便。
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每个州政府都有公共卫生和医疗管理部门，该部门对本州的所有公共卫生和医疗机构的事务负有责任。其职责包括管理医助、监管医院和其他医疗服务机构、疫病预防、免疫、环境卫生、医疗机构和人员的执照和认证、出生和死亡证明、公民健康指标和各种医疗数据汇总、精神病医院、职业和生产安全、工伤补偿、禁止烟草在公共场所的使用等等。
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州政府还有监管医疗保险公司的权力，这对医院也有非常重要的意义。很多医院和保险公司的问题如果在两者之间得不到好的解决，医院通常会鼓动舆论，或者游说州议会，希望议会通过有利于医院的法案。
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州检察机关一般是调查本州医院违法的主要机关。但如果医院或医院人员有违反联邦法的嫌疑时，州检察机关将密切配合联邦执法机关共同侦办此类案件。
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州法庭一般是进行医疗责任诉讼的地方，适用所在州的法律。从这个意义上讲州议会在这方面的立法对医院是至关重要的。现在医院和医生都在要求为医疗诉讼的赔偿设置上限，但是通过的州并不多。
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三、民间认证机构
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这里指的认证是资质认证（Accreditation）。民间机构的资质认证从法律上来讲是医院自发行为，不是强制的。但是在实践上，没有这个资质认证是很难，甚至无法得到州政府的营业执照，所以实际上等同于强制。
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所有民间认证机构中，最重要的是医疗组织认证联合委员会（JCAHO：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，简称the Joint Commission）。这个机构是私营非盈利性组织，成立于1951年，综合了当时美国医学会、美国医院协会、美国医师研究会（American College of Physicians）、美国手术医师研究会（American College of Surgeons）和加拿大医学会的医院标准化方案，逐渐变成了医院和其他医疗机构资质认证的权威机构。由于联邦政府和大多数州政府都承认联合委员会的认证，因此从这个意义上讲，它实际上已经变成了一个半官方机构，在医疗机构的认证方面享有垄断地位。
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所有的医疗机构向联合委员会付费，请该机构进行认证。全美国大约有16000家医疗机构经过联合委员会认证。根据美国医院协会的数据，美国5585家医院中有4671家得到联合委员会的认证。其每年认证收费达到1亿美元以上。获得认证后，至少每三年复查一次。在2006年以前，联合委员会的认证和复查是事先通知安排的。从2006年起，所有的认证和复查都采用突击检查的方式进行，不事先通知。评估的详细报告是保密，但评估的结果是公开的。联合委员会的认证在美国46个州和华盛顿专区得到承认，不予承认的州有俄克拉何马州、宾夕法尼亚州和威斯康星州。在加利福尼亚州，联合委员会只是整个认证过程的一部分。
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详细的认证标准见机构网址：http://www.jointcommission.org/Standards/
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其他的民间认证机构的影响远远不及联合委员会，往往只是认证某些特定的医疗机构或医疗机构的某些特定方面。这些机构包括美国整骨医学协会（American Osteopathic Association）、康复机构认证委员会（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities）、门诊医疗认证协会（American Accreditation Healthcare Commission）、美国建筑师研究所（American Institute of Architects）等。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 医疗质量的管理和提高
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自从20世纪六七十年代开始，美国社会对医疗费用的上升越来越关注，各种减低医疗费用的手段不断出台。与此同时，也有很多人担心压低医疗费用会影响医疗质量，因此对医疗质量的关注和研究也日益增强。随着管控式医疗组织和医疗保险的推广、日新月异的医疗技术、层出不穷的医疗事故和医疗诉讼更使医疗质量的问题成为社会的热点话题。
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那么，医疗质量究竟应该如何定义？其衡量的标准和指标应该是什么？如何才能系统地检测和提高医疗质量呢？
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1966年，多纳比蒂安医生（Avedis Donabedian，MD，MPH）发表了一篇题为《医疗质量的评价》（Evaluating the Quality of Medical Care）的文章，首先提出了评价医疗质量的三大方面：结构、过程和结果（Structure，Process，Outcome）。从1980—1985年，他又陆续发表了三卷本的长文：《质量衡量和监测的探索》（Explorations in Quality Assessment and Monitoring），成为目前普遍接受的衡量医疗质量的理论基础。
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所谓结构，其实就是指提供医疗的资源——硬件、人员和组织等条件，包括医疗机构的设施、设备、器械、人员的数量、教育和经验程度、机构是否盈利性、管理结构等。所谓过程就是构成整个医疗过程的所有医疗行为，包括诊断、治疗、手术、康复、预防、病人教育等，通常由受过专业训练的医务人员进行，但是也包括病人自身及其家属。这个方面也包括医务人员的医疗行为是否合理；步骤是否正确；有无医疗过失；医生和病人的沟通如何；最后的结果。从微观角度来讲，也就是医疗人员在一定的医疗设施条件下对病人采取一系列医疗行为所产生的医疗效果，这个效果是否达到了预期；对病人的病情、健康状况和生活质量有无改善；有无副作用；持续有效性有多长；病人是否满意。从宏观角度来讲，医疗效果指的是一个地区人口的健康指标，衡量的是这个地区整个医疗体系的医疗有效性和医疗质量。
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医疗资源影响着医疗行为，医疗行为影响着医疗效果，但是这个关系并不是简单直接的因果关系。对于每个病人来说，医疗效果的好坏与医疗机构的硬件条件有关，与医护人员的医疗行为也有关，但也有其他原因，比如自身的身体条件、对药物的不同反应、疾病的严重程度等。每一个病人都是不同的个体，无法用同一个标准去衡量。但是当病例积累到一定数量，不同的医疗手段和医疗行为对医疗效果的影响就会显现出来。这里要根据不同的数据量和疾病特点进行区别对待。正因为医疗资源、医疗行为和医疗效果三者之间的复杂关系，在衡量医疗机构的医疗质量的时候，这三个方面同时都要顾及。如果要提高医疗质量，也应该在这三个方面同时努力。
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确定了需要评价的内容，接下来就是要制定评价的参数。由于评价的目的不同，评估时有必要根据不同的目的设计不同的参数。有时政府需要对医疗机构的质量进行评估，有时排名机构要对医院进行排名，有时医疗保险公司要对签约的医疗机构进行审查评估，有时病人选择医生和医院也要进行取舍判断，有时是医院自身为提高质量标准自我评价，进行不同目的评估的参数是不同的，相类似的参数的重要性也可能不一样。所以在设立标准之前，一定要明确评估的目的、重点、用途、受众、时效等等的限制条件。
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