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从表5-2的统计可以看出，收入最高的是脊柱外科医生，年收入约61万美元，接下来是神经外科，年收入约58万美元，紧接其后的是一系列外科专科，一般都在30万以上。收入最低的是儿科呼吸疾病，每年约17万。收入较低的专科集中在儿科各专科和专业分科不很细的普通医学类。最高和最低之间相差3.5倍。形成这种差异的原因是医学界内部对外科的偏向，以及为儿童提供医疗保障的医助（Medicaid）给医生的费率比较低原因。
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为了使大家有个比较，据美国劳工部的统计，2008年美国全国工资收入中位数为每年$42270(5)。一般的医生收入是全国平均工资收入的5倍左右。
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在美国的医生中，约有1/4毕业于美国和加拿大以外国家的医学院(6)。根据美国医学会的统计，这一比例在2007年是24％。这里有两种情况。一种是美国人因为种种原因到国外去接受医科教育，然后回到美国来实习，参加考试，获得专科证书和执照。还有一种是本身就是外国人，在他们自己国家或美加以外的其他国家接受医科教育，然后来美国做实习，完成后面的教育和认证过程，然后在美国行医。很多在中国接受医科教育的中国医生就是通过这样的途径在美国成为医生的。关于外国医科毕业生（Foreign Medical Graduate）通过各道关卡，成为美国的医生，我将在美国医科教育一章中另行说明。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797259]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第五节 医疗诉讼和医疗过失责任保险
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美国被“誉为”是全世界最爱打官司的国家，不管什么纠纷，都要在法庭上一分输赢。这种现象是美国的整个社会和司法制度的产物，它从一定程度上保护了社会公正，保障了社会大多数成员的合法权益，但同时造成了司法成本增加，法院积案难清，诉讼旷日持久等等社会问题。
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医疗诉讼被媒体广泛报道，被美国医学会、医疗责任保险行业和社会舆论指责为医疗成本上升的原因之一。我们来看一看这一指责是否符合事实。
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医疗诉讼实为医疗过失（Medical Malpractice）诉讼，是民事侵害（Tort）的一种，指病人在接受医疗服务的过程中，由于医生或其他医护人员的过失，包括应该做而没有做的程序，受到伤害或死亡之后，受害者或其继承人向医生、其他医护人员或医疗机构提出的民事赔偿诉讼。
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病人或其家属委托律师提出诉讼后，必须要证明：①被诉的医疗人员和医疗机构对病人负有救治的责任（Duty）；②被诉人员和机构没有尽到这个救治责任（Breach of Duty）；③由于这一原因而直接对病人造成了伤害（Injury）；④这个伤害对病人造成了经济、肉体或精神上的损失（Damage）。控方有举证的义务（Burden of Proof）。诉讼提起话进入取证（Discovery）阶段，包括书面质询（Interrogatory）、庭外作证（Deposition）和要求对方提供相关文件（Request for Documents）等。控辩双方必须互享一切信息，不得隐瞒己方证据。双方还可以各自请专家作有利于己方的庭证。这些专家必须是法庭允许，有足够的资格和资历。取证结束后就是等待庭审。在庭审之前，双方可以达成和解，控方撤诉。
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庭审有两种，或者是法官裁定，或者是公民组成的陪审团裁定。前者比较快，后者比较耗时。庭审时，控辩双方将证据呈堂，召专家作证，律师陈词完毕，陪审团，或法官，就决定哪方的证据更可信，专家更有说服力，以此来裁定哪一方胜诉。如果控方胜诉，陪审团或法官接下来就会裁定赔偿数额（Judgment）。赔偿可分经济损失赔偿和精神损失赔偿。如果被控方的过失实在恶劣不负责任，而且屡教不改，那么陪审团或法官可能追加大数额的惩罚性赔偿（Punitive Damage）。辩方如果不满裁决或赔偿数额，可以上诉。因为陪审团裁决赔偿数额往往比较大，一般上诉后会减少。
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美国的报章媒体时不时报道某宗医疗过失诉讼案裁决辩方赔偿数百万美元的消息。其实这样的案子是凤毛麟角，大多数医疗诉讼案控方得不到任何赔偿。这方面的数据比较少，而且非常不全面。Jury Verdict Research公司声称到1999年，医疗过失诉讼的赔偿平均达到100万美元。这个数字很有煽动性，其实也很具有欺骗性。首先这个数字只包括了陪审团裁决的案子，这些案子普遍赔偿额比较高，但只占到所有医疗诉讼案的4％左右(7)。其次这个数字没有调整上诉后的减免额。第三，平均值这个数据本身是很有误导性的，因为少数数额很高的案例可以大幅度提高平均值。
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根据美国消费者联盟（Consumer Federation of America）的数据，在1999年，获得赔偿的医疗过失诉讼案例不到所有此类诉讼案例的25％。包括75％以上没有获得赔偿的案例，平均赔偿金额为2.6万美元。如果不计没有赔偿的案例，所有有赔偿的案例的平均赔偿额在12万美元左右(8)。这一数据被那些统计比较完整的州的数字证实。印第安纳州2001年的平均赔偿额为10.8万美元(9)。密西西比州2000年的平均赔偿额为15万美元。在密苏里州，2003年，病人死亡的医疗过失诉讼平均赔偿额为25.5万美元，一共有205例。这些案例赔偿金额的中位数应当低于平均值。同时，如果庭外和解达成赔偿的话，其赔偿金额大约为庭审赔偿额的一半。
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同样根据美国消费者联盟（Consumer Federation of America）的数据，在1999年，全美国获得医疗过失诉讼赔偿的案例有2万多例。这比起每年因医疗过失而死亡的10多万病例来说，没有起诉或起诉没有赔偿的比例远远大于得到赔偿的案例。我们可以估计一下，假设每年获得赔偿的案例有2.5万例，每例赔偿金额为15万美元，那么全年医疗过失诉讼赔偿额为37.5亿美元。由于很多庭外和解案不公开是否赔偿和赔偿数额，所以从全国范围来看，医疗过失诉讼赔偿总额应该大于此数。这组数据有一点需要指出，这些数据只是赔偿的数额，没有包括律师和法庭的费用。
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从各种结案的医疗过失诉讼数据分析得知，美国大多数的医疗过失并没有导致受害者的诉讼，大量的诉讼没有庭审就被撤诉，得到赔偿的诉讼只占所有庭审案例中的1/4左右，而且赔偿额也远远没有媒体报道得那样多。极少数大数额赔偿的案例并不是没有理由的。导致医疗诉讼的医生往往是一些“累犯”。外国毕业的医生并没有比美国加拿大毕业的医生更容易引起医疗诉讼。低收入的病人也没有比高收入的病人更容易提起诉讼。总体而言，近年来的医疗诉讼数量相比20世纪90年代并没有上升，赔偿总额的上升幅度比总体医疗费用的上升幅度还要低。
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据美国《医疗事务》杂志2005年的估计，2001年，全美国由于医疗过失赔偿总额约44亿美元，律师费和法庭费为14亿美元，医疗过失保险管理费用约7亿美元，总计约65亿美元，不到当年医疗总支出的0.5％(10)。从这个角度看，应该说对于医疗这样高风险的服务，这个比率还是很低的。
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虽然某一个特定的医生遭到诉讼索赔的几率不大，但如果一旦遭遇到这类诉讼，将是一件非常头疼的事。首先要花一大笔律师费来应诉；然后准备诉讼非常费时费力；如果不能庭外和解，等待庭审旷日持久；如果败诉，更是要付赔偿。一个医疗诉讼案件拖几年是非常正常的。这样折腾下来，说不定可以把一个医生搞破产。因此大多数医生都购买医疗过失责任保险。很多州还规定本州的医生一定要购买医疗责任过失险，否则不予颁发行医执照。基本上所有的医院都规定在本院行医的医生都要购买保险。医院本身也购买保险，如果医生是医院的雇员，那么医院的保险就会包括其所雇佣的医生的过失责任险。如果是大型的医院或医生组织，他们也许不会买保险，而是采取自我保险（Self-insured）的方式。也就是说这些组织每年拿出一部分准备金来支付诉讼费和赔偿，然后自己购买再保险。联邦政府的医院和医生是没有保险的。病人直接起诉联邦政府，由联邦政府负责应诉和赔偿。
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医疗过失责任保险一般是全国性的专业保险公司承保，但像其他所有保险行业一样，他们必须在每个州注册，其保费和营运受各州法律和保险专员的监管。保费因州法和专科的不同而有相当大的差异。通常而言，外科专科的医疗过失保险在数万美元一年，内科、儿科和保健医生的保险每年在1.5万美元左右或以下(11)。美国所有的州中，佛罗里达的医疗过失责任险保费最贵。在所有的专科中，产科医生的保险最贵。贵中之最要数佛罗里达迈阿密地区的产科医生的保险，2004年达到了27.7万美元一年。芝加哥地区产科医生保险费为23万美元一年，底特律地区的产科医生保险为19.4万一年(12)。产科医生保费高的原因是如果婴儿一旦在产程中发生问题，而且责任在医生的话，医生要赔偿这个婴儿长期的护理费和父母的损失费。相比较而言，中西部地区的医疗过失保险保费比较低。同样是产科医生，俄克拉何马州的保费平均只有1.7万美元。所以有些在高保费的州的医生就搬到低保费的州去行医，而高保费州的某些医疗服务的成本就相应上升。
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医疗过失责任保险是有封顶的，一般低保费州的封顶额在每年20万～25万美元之间。如果一旦赔偿超过这个数，那余额就要医生自付。在佛州由于保费太高，有些医生选择不买保险，但州政府规定如果医生没有过失保险，一定要事先告知病人。如果治疗过程中出现过失，病人只能起诉追索医生的个人资产。而这种医生往往早就把财产转移到他人名下，病人即使打赢了官司，也拿不到钱。所以在这种情况下，病人可能会另找有过失保险的医生诊治。
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由于医生和其他专业医护人员医疗过失行为的数据非常分散和不完整，国会从20世纪90年代末开始通过法案，责成联邦医疗和社会服务部建立全国性的医疗人员过失行为和诉讼数据库（National Practitioner Data Bank）。全国各医疗过失责任保险公司，医疗机构，专业学会等都必须向这个数据库上报医疗人员的过失信息，并且当执照管理机构和专业认证机构裁定申请时，必须查询这个数据库内的信息。这个数据库的建立，完善和使用，有望提高对医疗人员过失行为和诉讼赔偿情况的监控。这个数据库目前不向一般社会大众开放，只供专业管理机构和司法程序中使用。
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因为害怕卷入到医疗诉讼中，很多医生开始有意无意地在工作当中变得越来越小心谨慎，进行防御性诊治（Defensive Medicine），这个防御不是对病人而言，而是保护自己尽量不给病人以诉讼的借口。这种现象对病人也不一定是一件好事，而且可能导致不必要的过度医疗，使医疗费用进一步上升。
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像大多数社会现象和社会问题一样，医疗过失诉讼和保险问题有着复杂的多面性。一方面医疗过失诉讼保护了病人的权益，对医护人员和医疗机构起到了威慑和监督的作用，但另一方面，在某些地区和专科造成了医生过大的负担，影响了某些医疗服务的供给，导致过度医疗。对于某一段时期对医疗过失诉讼赔偿和过失保险费增长过快“危机”的指责，我认为从全美国范围来讲是言过其实的。某些政客、医疗保险公司和美国医学会有为医疗费用增加寻找替罪羊，误导舆论之嫌。过失保险保费在20世纪末和21世纪初大幅度的增加更多地归因于保险业的周期（Insurance Cycle），而不是诉讼和赔偿的突然增加。
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