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成功录取医学院之后，就开始四年医学院的学习。前两年主要是课堂学习，课程大都围绕人体解剖、生理、细胞和分子生物学、神经科学和器官系统等基础医学课程。各个医学院的课程内容相差不大，但是课程形式、组织方式、考试方法、进度安排则各有千秋。两年的学习结束后，很多学生就参加美国医师执照考试（USMLE）的第一步，即基础医学科学的部分。
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后两年在教学医院里进行临床学习，这一段学习叫做Clerkship，有点“学徒”的意思。在这期间，学生在医院的各个专科轮转，在老师的指导下进行观察和基本的诊治活动，包括问诊、书写治疗记录、身体检查、在手术时当助手等等。时间上一般按照正常上班一样，但也可能安排周末值班和待命（On Call）。这是学生正式接触病人，进行临床作业的开始。两年之内在急诊、内科、普外、妇产科、神经科等主要专科科室轮转一遍。
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四年的医学院毕业，毕业生就获得医学博士学位（Doctor of Medicine，MD）。这四年的医科教育在美国被称为“本科医科教育”（Undergraduate Medical Education），算是完成了正式医科教育的第一步。毕业后的实习和住院医生期间的教育称为“研究生医科教育”（Graduate Medical Education）。医学院毕业之时，很多学生就去参加美国医师执照考试的第二步，即临床知识的考试。
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从费用的角度来讲，医学院的学费，私立院校为4万～4.5万美元一年，公立院校对本州学生学费为2万～2.5万美元，对外州学生与私立院校相仿(4)。如果加上生活费和书本费等，每年大致需要3.5万6.5万美元，四年一共需要14万～26万美元。如果再加上从大学本科4年期间的费用，到医学院毕业，一共需要投资大约22万～46万美元。因此85％左右的医学院毕业生毕业时身负巨债，2009年这些学生平均贷款额达到约14.4万美元(5)。
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在医学院的第四年，还有一个关键的步骤，就是住院医师教学点（Residency Program）的申请。美国的医学院毕业生可以申请全国任何一个城市或医院的经过认证的住院医师教学点。这将决定医学院毕业生是否最后能进入自己理想的专科和比较出色的教学点。这一步将对他将来的职业生涯产生决定性的影响。美国全国的住院医师教学点（Residency Program）由同一个机构认证，这个机构就是研究生医科教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）。这个机构由美国医学会、美国医院学会、美国专科医学总会、美国医科院校协会共同建立。在2007年，一共有107245位住院医师在8490个认证的教学点里接受研究生医科教育，共有专科和亚专科126个(6)。平均每个教学点有12～13个住院医生在接受训练，也就是说平均每年每个教学点只接纳2～3位新的住院医生。
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要申请成为住院医师教学点也非常不容易，ACGME对提出申请的机构、指导主任和主教医师都有严格的要求。大部分的教学点都在医学院的附属医院或教学医院内。纽约基督教长老会医院系统是美国最大的住院医师教学基地，共有114个住院医师教学点，1556个住院医师在那里接受教育(7)。这个医院系统与哥伦比亚大学和康乃尔大学医学院都有合作关系。从专科来讲，教学点多的专科是内科、家庭医学，都有三、四百个教学点。分科比较专门的小专科可能只有几个教学点，特别是外科类的，这种专科就非常难进。
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四、住院医师阶段
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医学院毕业生希望进理想的专科和好的教学点，各个教学点都想找好的学生，从竞争的紧张激烈的程度来说，这个配对过程不亚于中国扩招前的高考。那么这个配对是怎样进行的呢？住院医师申请学生和教学点之间的配对是由全国住院医师配对组织（National Resident Matching Program，NRMP）来负责完成的。这个组织和研究生医科教育认证委员会一样，是由几大与医生、医院和医学院有关的全国性联合会组织设立的。
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在医学院四年级刚开始的秋天，医学院学生就要向他们希望进入的住院医师教学点进行申请。其申请的材料同申请大学和医学院相似，包括成绩单、美国医师执照考试（USMLE）考试成绩、推荐信、一切获奖情况，等等。教学点的录取委员会就从中挑选候选学生，请他们从全国各地来面试。通常每一个学生要去5～20个不同的教学点面试，并自行负责旅行费用。这个过程通常在每年的10月到第二年的2月完成。随后每一个学生把他们最终想去的教学点按照偏好排序，输入配对组织的电脑系统。每一个教学点也把面试后希望招收的毕业生按照偏好排序，输入配对组织的电脑系统。每年三月份的第三个星期四，全国的医学院同时公布配对结果。每一个学生和每一个教学点都必须接受配对结果，不能退出，这在他们将偏好输入系统时就已经同意了。这是一个一槌子买卖。
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如果学生没有被配上，那么他们会在三天前得到通知，并被告知剩下的没有配满学生的教学点。他们可以主动联系那些教学点，希望去那里做住院医生，进行学习。如果还是配不上，那这个学生就无法成为医生，即使他顺利从医学院毕业，拿到学位。真所谓前功尽弃。
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在美国和加拿大以外的医科学院毕业的学生，不管是美国人还是外国人，如果他们要在美国行医，也要在美国进行住院医生教育。他们的申请还要经过另一道步骤，我会在本章第五节专门介绍。
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配对确定，医学院毕业，未来的医生们就开始住院医生（Residency）教育的阶段了。住院医生的第一年叫实习医生（Internship）。只有这一年结束，医师执照考试全部通过才可以申请各州政府颁发的医师执照；现实中，这一年是整个3～6年的住院医生期间的一部分，只有少数专科例外，比如眼科和神经科。这两个专科是完成了一年的实习后，才正式开始的。
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整个住院期间的学习生活是非常辛苦的，主要是工作时间特别长。所以早期的住院医生就是住在医院里，不管白天黑夜，只要病人需要，必须立刻去查房。这也是住院医生这个名称的由来。现在的住院医生不再需要住院了，但是很多专科要求他们随叫随到。通常住院医生要连续工作36个小时，休息12个小时，然后再工作36个小时，休息12个小时。平均每周的工作时间要超过100个小时。这恐怕是美国所有的工作中最辛苦的了，几乎达到了人体能够承受的极限。对于住院医生来说，世界上最宝贵的就是睡眠。近年来，有研究表明住院医师的睡眠缺乏是医院里医疗事故不断的原因之一，而且住院医生们也不断地提出改革的要求。在2003年，研究生医科教育认证委员会已经规定住院医生每周工作时间不得超过80小时，每一次连续工作不得超过30个小时，两次工作之间的休息时间最少为10个小时。不按照这个规定执行的教学点将被取消认证。
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住院医生的工资非常低，每年4万～5万美元，差不多刚刚够养活自己。虽然他们大部分都已经拿到了医师执照，但仍被看作是在接受教育的学生，所得的工资被当作为学生津贴。所以可以这样说，在医院里住院医生工作最辛苦，但工资几乎是最低的。实际上，很多大医院就是把住院医生当作廉价劳动力使用，并且还以教育住院医生为理由，从联邦政府和州政府那里接受补贴。比如联邦医保在核定医院费率的时候，有住院医师教学点的医院的费率会稍高一些，作为联邦政府对医科教育的补贴。
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有些专科在住院医生阶段结束后，还要继续做Fellowship，我们可以把它称为高级研究生。比如很多内科里的亚专科，做完内科的住院医生后，还必须做亚专科的高级研究生。这个高级研究生阶段，通常也包括一些研究性质的活动。这个医科高级研究生阶段的时间长短不等，视专科而定。一般为1～3年。
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住院医生或高级研究生结束之后，年轻的医生们（到这时有很多已经40多岁了）要参加专科医学会（Medical Specialty Boards）的专科考试。这个考试通过之后，他们才能获得专科认证。至此，从上大学起十几年的苦读正式结成正果，他们从现在开始可以以专科医生的身份行医，努力地工作，获得社会的承认和稳定的高收入，也可以开始慢慢地还清学生期间所欠的贷款了。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 医科教育中的考试
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美国的医生在接受医科教育、获取执照和专科认证的过程中要参加很多考试。本节就详细介绍一下这些考试。
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一、MCAT考试
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大学本科毕业生申请医学院时，必须参加医科院校录取考试（Medical College Admission Test，MCAT）。这个考试和商学院的录取考试GMAT，法学院的录取考试LSAT，以及研究生院的录取考试GRE性质是一样的。一般学生都在大学四年级时参加这个考试，成绩三年有效。
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MCAT是用电脑进行的标准化考试，一共有四个部分，考试时间4小时20分钟。第一部分为物理和无机化学，52道题，70分钟。第二部分为语言和推理，40道题，60分钟。休息10分钟后，进行第三部分写作，2道题，共60分钟。最后第四部分，生物和有机化学，52道题，70分钟。在考试中的任何时间，考生都可以取消考试，但是一年内只能考三次。
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三个选择题部分的分数按答对率换算成1～15分，满分为45分。写作部分分11个等级，用从J到T表示。考试的总分用45T的形式表示。2009年所有申请医学院的4万多名学生的平均成绩是28.1P(9)。所有获得录取的1.8万多名学生的平均成绩为30.8P，其中以数学统计类专业和物理化学类专业的学生分数为最高，平均成绩为32.3Q，其次为人文类专业的学生，平均成绩为31.5Q。以学生种族来看，所有录取的学生中，亚裔学生考分为最高，平均为32.2Q，波多黎各裔的学生为最低，平均为23.7M。
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