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药品的分销和物流过程基本是制药商→批发商→零售商/医疗机构→病人这一根链条。但是在付费过程中由于大部分病人是联邦医保或商业保险公司支付大部分药费，所以在议价和付费过程中，保险机构以及为保险机构管理药物成本的目录管理公司是这个链条中非常关键的环节。这个链条中的个体在具体的实践中其功能有可能互相重叠，但基本上是按照这个结构操作的。由于在医院管理一章中已经介绍过医院药品药房和收费管理的内容，在本章中，将主要介绍作为药物销售主体的药店零售处方药这个渠道。
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二、药品批发
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上节已经说过美国，乃至世界的制药工业控制在大约20家大公司手中，而美国的药品批发行业基本上被三家公司垄断了。20世纪70年代，美国有大约200家药物批发公司，但是在其后的30年中，这个行业发生了持续的兼并。到2000年，美国还有大约50家药品批发商，其中最大的三家垄断了90％的市场。这三家公司是麦克森公司（McKesson Corp.），2004年销售额722亿美元，市场占有率为34.1％(11)；卡蒂诺医疗（Cardinal Health），2004年年销售额633亿美元，市场占有率为29.9％；美源波根公司（AmerisourceBergen Corp.），2004年年销售额524亿美元，市场占有率为24.8％。
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药品批发商与制药公司协议价格，这个价格称为批发商进价（Wholesale Acquisition Cost），然后他们在此基础上加上一个百分比作为营运成本和利润，这个百分比一般不超过最终售价的5％。批发商的商业模式是所谓薄利多销型，平均利润率在药品零售额的1％以下，以大流量大规模来增加利润。药物批发商承担物流职能，并进行管理库存、药物再包装、药品回购等作业，营运效率是其生存的根本因素。
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三、药品零售
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大多数零售药店向批发商购买药物，是药物供应链与消费者（病人）直接接触的环节，不仅负责安全地保管和销售药品，而且由于消费者买药时仅支付自付部分，药店必须向病人的保险公司或其药品目录公司索取其余部分的药费，从而成为保险公司进行成本管理的一个重要环节。如果医生给病人的处方药不在病人保险公司的药品目录上，药店的药剂师必须告知病人和医生，向他们建议其他同类目录上的药物。药店记录所有医生给所有病人所购取的所有处方药，这些数据成为医疗保险公司、药物目录保险公司、政府医疗保障管理机构和制药公司宝贵的管理数据，为他们的营运和政策决策提供重要的信息。同时药店的药剂师还必须告知病人有关药物的信息和注意事项，如果发现病人多种处方药之间发生冲突时，必须告知病人，并同病人的医生联络。
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2007年，美国有55866家零售药店(12)，接受处方35亿次，销售处方药2594亿美元。其中连锁药店22029家，占总数的39％；独立药店16888家，占总数的30％；超市药店9287，占总数的17％；大型连锁店附属药店7662家，占总数的14％。从销售额上来看，连锁药店占40％，独立药店占18％，超市药店占11％，大型连锁店附属药店占10％，邮购和网络药店占20％的销量。有些公司同时经营连锁药店和邮购药店。
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美国大型连锁药店有三家：CVS，2008年底有门店6923家(13)；Walgreen，有门店6443家；Rite Aid，有门店4901家。这三家共有门店1.8万多家，占连锁药店业的83％。这三家连锁药店公司在门店销售处方药的同时，也销售非处方药、个人保健用品、一般卫生用品、提供食品、洗印照片服务，其作用类似于24小时便利店，在某些门店还有简易医疗服务。
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除了连锁药店，还有一些专门销售某一类疾病特用药品的药店，比如专售艾滋病药品、癌症药品、风湿性关节炎药品、某些罕见遗传病药品的专门药店。这些药一般比较昂贵，而且需要注射，而不是口服，因此需要特殊服务。
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邮购和网购药店是目前增长最迅速的药品零售方式，因为邮购和网购比较方便，适应长期服用某些药物的慢性病患者的需要。很多药物目录管理公司经营药物邮购和网购，一些连锁药店也占有一定份额。药物邮购网购设施都是大型自动化的仓储和分配中心，营运的效率非常高。
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药品零售行业的经营成本和利润占药品售价的20％～25％，其中利润部分为药物售价的2％左右。也就是说药物最终零售价的1/4留在了批发、零售等流通领域，而3/4最终归药品制造行业所有。
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美国零售药店受州和联邦两级政府监管。联邦议会和州议会是法律制定部门，而州政府和联邦政府相关机构是法律的执行部门。监管的对象是药剂师、药店和药物。药剂师和药店由州政府药剂管理委员会监管；药物，主要是受控药物的监管由联邦司法部药物执行署（Federal Drug Enforcement Administration，也称联邦缉毒署）执行。
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药店的准入条件有两个：一个是药店的处方药部门必须由执业药剂师管理，负责药物的安全储藏、配销、记录、索费。药剂师的执照由各州药剂管理委员会（State Board of Pharmacy）颁发和管理，其对药店处方药的管理必须遵守州法律的规定。另外一个条件是药店开业必须得到州药剂管理委员会的许可证。申请的内容各州大同小异，主要包括药店类型、名称、所有人的信息、地址、药剂师信息、药剂助理雇用情况、营业时间等等。医院等医疗机构附设的药房、一些专门药店有不同的规定和要求，比如送交药物目录等。佛罗里达的药店许可证申请费为255美元。完整申请递交30天之后，药剂管理委员会派遣现场检查员检查，检查的内容为药店内有无提供指导病人的区域、营业时间有无标示等。如果检查通过，10天之后即发给许可证，现场检查无需另交费。如果药店易主，新店主必须重新申请许可证。如果药店改换场所，必须在新址开业前一个月提前申请，现场检查通过后才可以营业。改换新址申请费100美元。营业场所在外州的邮购网购药店如果要销售给本州居民，也必须申请许可证。
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同时在联邦一级，1970年国会通过的《药物滥用防范和控制法案》（Comprehensive Drug Abuse Prevention and Control Act of 1970）把所有可能被滥用或用作毒品的药物按滥用可能性高低分成五类，对这些药物的生产（Manufacturing）、占有（Possession）、进口（Importation）、销售（Distribution）和使用（Use）做了详细的规定。这部法律颁布之后，国会又通过了其他一些增补条款和法律。执行受控药物监管的机构即为联邦缉毒署。药店在获得州政府开业许可证之后，还必须在联邦缉毒署注册登记。
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如果药店关门结业也必须事先告知州药剂管理委员会，并在关门10天之内递交书面报告，报告内容包括受控药物转移或销毁记录；如果转移，必须包含接受转移的个人姓名和地址；确认所有药物剩余标签已经销毁；确认店外告示，通知病人他们的处方转移到其他药店和药店的地址；确认原店外无任何原店标志和广告牌；退回药店经营许可证和联邦缉毒署注册文件。
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四、药物目录管理公司
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药物目录管理公司（Pharmacy Benefit Management Company）是非常具有美国特色的一种组织。这些组织是在最近30年内发展起来的医疗保险机构（包括政府医疗保障机构）与药品零售商和制药公司之间的中介、结算、统计分析和服务机构，目的是为医疗保险机构降低投保人所使用的药物费用。他们和医疗保险机构签约，提供药物目录管理服务、投保人的药物使用管理服务，以保险机构代理的名义与制药公司进行价格谈判，并处理投保人在药店买药后，药店向保险公司的索费程序。根据美国连锁药店协会（National Association of Chain Drug Stores）的数据，美国大约2/3的处方药索费单是药物目录管理公司处理的。
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药物目录管理公司的业务核心是为不同的医疗保险机构制定处方药药物目录，这个目录是特定保险机构覆盖的病人用药的药单。也就是说如果病人用药如果不在目录上，那么保险公司就会拒付药费，病人必须全额承担。这个药物目录是保险公司控制药费的重要工具。对制药公司而言，上了目录的药品销售量会得到保证，如果某种药物上不了目录，那销售量就岌岌可危了。药物目录管理公司抓住这一点，以上目录为条件，与制药公司展开价格谈判。当然，所有这一切管理和谈判的基础是同一类药物里面有很多种选择。如果达到某种治疗效果只有一种药，那么药物目录别无选择，只能将其列入目录，与制药公司的价格谈判也无从谈起。除此而外，药物目录管理公司还可以为保险公司的投保人指定药店、推荐普通药作为品牌药的替代品，并提供邮购药物服务。
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由于药物目录管理公司与零售药店和医疗保险机构的营运关系非常紧密，很多连锁药店和医疗保险机构建立了自己的药物目录管理公司，直接进行管理。2003年，美国最大的连锁药店CVS所属的药物目录管理公司健标公司（CVS Caremark）处理了美国20％的药物处方。另外三家市场占有率在10％以上的药物目录管理公司有：Medco Health Solutions占有18％的市场，ACS State Healthcare占有16％，Express Scripts占有14％。这四家公司占据药物目录管理市场的2/3以上(14)。
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五、医院药房
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医院药房的管理在第四章已经有所阐述，这里介绍一下医院药房在整个药品供应链中的作用。病人在医院住院或门诊部接受医疗服务时用的药都由医院药房配给。医院药房的药物目录由医院的医师团、药剂主任共同组成的药剂委员会制定，药品通过集团采购组织以批发价从药物批发商处购得。在医院向病人、保险公司、政府索费时，药品的计价一般在批发价的基础上加一定的费用，这一部分费用称为Markup。各个医院Markup计算方法不尽相同，一般药剂科有一个公式，昂贵的药物Markup比例低，成本低的药物Markup比例高，可能有实际成本数倍之多。由于联邦医保计费原则是按照病例的诊断分类包干的，本身包含药费，所以明细账单中的药费并不影响政府最终所付的医疗费。不同的医疗保险公司按照所签订的合同付费，如果合同是按照联邦医保包干式计费的话，药费计入包干总费中；如果是按医院要价再打折扣的方式计费的话，那么最终保险公司支付的药费就和医院的成本及Markup直接相关了。没有医疗保险和政府医疗福利的病人就既不能包干，也不能打折，医院要多少，就要付多少。这部分病人可能重病住院一次之后就倾家荡产，但其在病人总数里面的比例非常低。
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2003年，国会通过了《联邦医保处方药福利法案》（Medicare Prescription Drug，Improvement，and Modernization Act of 2003），为65岁以上老年人和残障人士建立了处方药福利，被称为联邦医保Part D，从2006年1月1日起施行。这个法案基本上没有改变美国药物制造和流通行业的形态，反而扩大了制药业、保险业、流通业大企业的市场，强化了他们之间的关系。联邦政府每年花费350亿～400亿美元，其中大部分落入了这些公司的口袋。作为联邦政府统一管理的处方药福利居然没有一个统一的药物目录，而是由充当中介的保险公司和药物目录管理公司制定为这些公司的盈利预设伏笔。2003年极力推动这项法案的共和党众议院议员比尔·陶森（Bill Tauzin，R-LA）在法案通过后就辞职担任了美国药物研究和生产商协会的总裁，年薪200万美元。
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六、药物的定价
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美国药物的定价同生产药物的成本无关，药物价格是这个产业本身的特点和结构决定的。换句话说，生产成本在药物的定价中只占非常小的比重，而起决定性作用的是药物作为一种特殊商品的价格低弹性（Price Inelasticity），消费者和付费者分离的销售模式，专利保护所给予的垄断优势，以及替代药品竞争的充分性和买卖双方的谈判杠杆对比等因素。制药公司作为营利性企业，绝大多数是上市公司，其存在的目的是从市场上利用一切合法的手段赚取利润，提高股价，保证股东权益。认清这个本质是我们真正理解其经营包括定价机制的前提。
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为了利润最大化，制药公司当然希望药价越高越好，但消费者或病人的承受力有极限。大多数病人的处方药开支都由医疗保险公司或政府医疗福利支付大部分，但是如果药价太高则影响保险公司的利润，政府的补贴也受到财政赤字的限制，所以在美国处方药的定价是制药公司与保险公司和政府医疗福利机构博弈的结果。药物真正的价格与药物流通和付费的机制紧密相关。保险公司与制药公司进行价格谈判的筹码就是药物目录，但是由于美国的制药行业类似于一个寡头垄断市场，甚至很多药物是绝对垄断的，应该说制药公司在这个谈判中还是略占优势的。联邦政府退役军人医疗系统为2000多万退役军人及其家属提供医疗服务，当他们与制药公司进行价格谈判时，便具有较大的优势。一般联邦政府的药物采购价格比市场平均批发价格便宜一半，退役军人医疗系统更是要便宜60％左右(15)。
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